MODELE ȘI SCENARII DE SECURITATE -4

Ne propunem să dezvoltăm un model în scop didactic- folosind produsul de modelare STELLA- dezvoltat de către ISEE systems. ISEE are 2 produse de modelare- STELLA- care este destinat mai ales modelelor calitative și semi-calitative și iThink care este pentru modelare cantitativă.
Ne propunem să realizăm un model al unei activități productive - cu un flux principal al activității care este afectat de acțiunea riscurilor directe și de acțiunea unor riscuri specifice contextului activității. Figura 1 dă o imagine generică în acest sens.

Figura 1

Din figura 1 se poate observa că avem 2 fluxuri informaționale- unul denumit ”Activitate productivă” și celălalt ”Riscuri ocupationale”. Discutăm despre fluxuri informaționale la acest moment pentru a realiza un model global- de exemplu, ”Activitate productivă” poate fi particularizată prin număr de repere asamblate/zi de muncă sau prin număr de consumatori serviți/zi de muncă sau prin alte moduri de particularizare.De asemenea este dificilă exprimarea cantitativă a riscurilor ocupaționale câtă vreme nu avem un control detaliat al procesului de producție bazat pe niște referențiale de performanță.

Considerăm că ”Riscuri ocupaționale” = (”Riscuri dinamice”+”Riscuri determinate de context”)/2 - fiecare din cele 2 tipuri de riscuri putând fi influențat de componentele Operator uman”, ”Sarcină” și ”Mediu”

Schema finală pentru acest model este dată în figura 2.

   

Figura 2

Etapa următoare constă din definirea intrărilor. Produsul are definite funcții specifice- din aceste funcții alegem funcția RANDOM care generează aleatoriu un număr cuprins între o limită minimă și o limită maximă. Întrucât în cazul unei evaluări calitative am folosi o scală Likert cu valori de la 1 la 5- încărcăm funcția Random cu acești parametrii -așa cum se poate observa în figura 3.

Figura 3

Facem același lucru pentru toate cele 3 ”generatoare” ale modelului nostru. 

Pentru cele 2 containere intermediare- ”Riscuri dinamice” și ”Riscuri determinate de context” facem o medie aritmetică la care aplicăm un factor de incertitudine (cele 2 riscuri nu sunt considerate egale) dat de o funcție de tip Random așa cum se poate vedea în figura 4.

Figura 4

Modelul este gata de folosire. Introducem și un graf care ne va da variația performanței ocupaționale și cea a fluxului de intrare compus din activitate și din riscuri- în timp.

Graficul rulării poate fi observat în figura 5.

Figura 5

Se poate observa că performanța operațională crește- odată cu training-ul și cu experiența dobândită- în timp ce amplitudinea intrărilor variază în funcție de acțiunea riscurilor. 

MODELE ȘI SCENARII DE SECURITATE-3

Tabel 2

Obiectiv urmărit	Caracteristici angajat	Caracteristici angajator	Performanța în obținerea rezultatului
Realizare produs D în condiții de performanță optimă	CompD = 0…1 Dacă valoarea este 1 înseamnă că angajatul are competențele ideale pentru îndeplinirea sarcinii	ResD= 0…1 Dacă valoarea este 1 înseamnă că angajatorul pune la dispoziție toate resursele necesare pentru a realiza sarcina.	Scenariul ideal
	ImplD = 0…1. Se poate considera- dacă nu există dovezi contrarii- că implicarea implicită este 1[1].	OpoD  = 0…1. Se poate considera faptul că angajatorul oferă în mod direct sau prin subordonații săi oportunitățile necesare. Dacă acestea nu sunt oferite- atunci politica de personal trebuie revizuită[2].	Scenariul cel mai nefavorabil
		VulnD =0…1. Atunci când vulnerabilitatea e maximă- raportată la produsul D- este evident că probabilitatea de realizare a acestuia- și implicit performanța- sunt nule[3].

Așa cum s-a prezentat în tabel, ImpI_D=1

Pentru scenariul ideal, Vuln_D =0, CompI_D  =1, Opo_D =1, Res_D=1

Rezumând  Perf_D =(1-0) x 1=1 sau performanța în realizarea produsului D = 100%

Un scenariu ”intermediar” [4]ar  putea folosi următoarele valori.  

ImpID=1

VulnD =0.2, CompID  =0.95, OpoD =1, ResD=1- mergând pe ideea că există niște vulnerabilități în realizarea produsului D- de exemplu materia primă poate conduce la accidente datorită structurii neuniforme, competențele individuale include o experiență minimă iar resursele sunt asigurate în mod corespunzător.

Cap_D  =0.95

Perf _D =(0.95-0.2) x 1= 0.75 Deci performanța în realizarea produsului D scade la  75%.

Cel mai nefavorabil scenariu trebuie să se bazeze pe date realiste- se propune următoarea distribuție de parametrii bazată pe date reale:

ImpID=0.85. Produsul a intrat în rutină, managementul nu-l mai consideră extrem de important pentru

VulnD =0.2, Există o vulnerabilitate provocată de materia primă (semifabricat) care nu este totdeauna cu o structură uniformă. În produs se dă o gaură pentru fixare- și din cauza acestei neuniformități există posibilitatea:

a. ruperii burghiului;

b. deformării piesei care e prelucrată sub nivelul necesar pentru re-work;

c. producerii unui incident/accident de muncă prin deplasarea necontrolată a piesei la momentul executării respectivei operațiuni.

 CompID  =0.75, Personalul este pregătit- în general- fără să fie informat despre particularitățile lotului de semifabricate. De asemenea, el nu știe în mod practic ce trebuie să facă în condițiile apariției unui eveniment neprevăzut care se poate transforma în accident (de exemplu- burghiul a ”agățat” piesa de prelucrat care se rotește necontrolat- existând posibilitatea să zboare din burghiu la orice moment)

 OpoD =1,

ResD=0.5 Resursa de timp este serios micșorată de către companie în speranța realizării unor profituri suplimentare.

Cap_D=Comp_D x Res_D x Opo_D  =0.75 x 0.5 x 1 = 0,375

Perf_D=(Cap_D-Vuln_D) x Impl _D = (0.375-0.2) x 0.85 = 0,14875

Deci în acest caz, performanța este de aproximativ 15%- existând 85% șanse să se producă un eveniment neprevăzut (ca urmare a contraperformanței).

Mergând pe o valoare redusă a performanței, să vedem ce se întâmplă în cazul adoptării procedurii B sau procedurii C de lucru.

Figura 5 este semnificativă în acest sens.

Figura 5 Definirea unui scenariu de securitate

Mai ales în momentul în care din motive obiective performanțele preconizate sunt reduse- așa cum este cazul în cel mai nefavorabil scenariu- se recomandă respectarea procedurilor de bună practică care permit realizarea activităților în condiții de maximă securitate (dacă procedurile sunt implementate în mod real).

În cazul procedurii B eventualele pierderi sunt legate de o posibilă avarie (în principal ruperea burghiului) sau în cel mai rău caz de o situație pre-accident (near miss).

În cazul procedurii C- odată cu reducerea accentuată a performanței (chiar dacă se obține un câștig de timp) se poate produce un accident de muncă sever.

CONCEPTE CHEIE PENTRU INTERPRETAREA ȘI UTILIZAREA SCENARIILOR

1. Fiecare angajat are dreptul și responsabilitatea de a aborda problemele de securitate de la locul de muncă.

2.Angajatorul nu are dreptul să-și concedieze angajatul care refuză să-și desfășoare activitatea într-o situație în care pericolul e iminent.

3.Angajații pot adopta pași de bază pentru mitigarea condițiilor nesigure de muncă.

4. Securitatea la locul de muncă poate fi asigurată prin rezolvarea cooperativă a problemelor.

Încercați să vă imaginați ca și colegi ai angajatului- încercând să rezolvați situația locului de muncă nesigur. Decideți care este problema principală legată de securitate și încercați să vedeți cum ați rezolva această problemă- cu mai multe variante posibile. Soluțiile pot urmări fie  maximizarea securității, fie un cost cât mai scăzut, fie o combinație între acestea două. Singura opțiune pe care n-o puteți alege e să renunțați , lăsând locul de muncă nesigur.

Urmați pașii SAFE.

S= Identifică problema de securitate (SEE the Safety Issue)

A=Cere ajutorul experților (ASK the right person to help)

F=Găsește o soluție (FIND a solution)

E=Întărește aspectele pozitive (EMPHASIZE the positive)

Referitor la investițiile în securitate – următoarele aspecte sunt de evidențiat, indiferent de scenariu:

- investiți în produse și servicii de înaltă calitate. Investiți în planificare timpurie.

-încorporați practici care să vă permită obținerea succesului prin programele de investiții în securitate

-maximizați beneficiile parteneriatelor precum și diversificarea surselor de finanțare; dacă investițiile dvs. sunt legate de comunitate- este normal ca și comunitatea să suporte o parte din cheltuieli;

-dovediți o gândire creatoare în ceea ce privește finanțarea.

---

[1] Medsker, K.L. & Roberts, D.G. (1992). ASTD Trainer’s Toolkit: Evaluation the Results of Training. Alexandria, VA: American Society for Training and Development.

[2] Dennis, P. (1997). Quality, Safety, and Environment: Synergy in the 21st Century.

Milwaukee, WI: ASQC Quality Press

[3] Saccaro, J. A. (1994). Developing Safety Training Programs. New York: Van Nostrand Reinhold.

[4] Rekus, J.F. (1999). Is Your Safety Training Program Effective? Occupational Hazards, 8, 38-40

MODELE ȘI SCENARII DE SECURITATE-2

Prima alegere revine desigur supervizorului. Acesta trebuie să maximizeze producția- deci să reducă timpii de producție- în același timp el trebuie să asigure securitatea și sănătatea la locul de muncă. Dacă supervizorul  respectă strict instrucțiunile  de SSM care ar trebui să existe și să fie implementate la locul de muncă- el merge pe procedura B- dacă este instruit în ISO 31.000 și consideră că poate obține un avantaj net- merge  pe procedura C- și obține în cazul ideal 90% șanse de reușită iar în cazul cel mai nefavorabil  60%.

Dacă supervizorul lasă la alegerea lucrătorului procedura prin care se obține rezultatul D- vom avea în mod teoretic aceleași rezultate.

Probabilitatea de obținere a rezultatului dorit se diminuează semnificativ la introducerea unui coeficient de incertitudine.

Introducem o ecuație de performanță care ne oferă performanța necesară pentru obținerea produsului (sau serviciului ) D în condiții de securitate maximă- deci corespunzând procedurii B.

Perf_D =(CapI+EfI) x SupOrg/2  (3) [i]unde

CapI= capacitatea individuală a lucrătorului pentru realizarea produsului D

pe de altă parte, CapI poate fi formalizată folosind  ecuația

CapI = aX^b/10 (3a)

unde a = timpul necesar pentru a deprinde inițial capabilitățile de bază pentru realizarea produsului D, X= numărul estimat de procese de producție pentru obținerea produsului D în care va fi implicat angajatul  din model  iar b este indexul de învățare, calculat după formula

b= log (procentul curbei de învățare)/log (2) (3b)[ii]

De exemplu , pentru o curbă de învățare de 80% b=log(0.8)/log(0.2) = -0.096/-0.698= 0.138

CapI= aprox. 60%

EfI=eforturile individuale depuse de lucrător pentru a realiza produsul D

SupOrg= suportul oferit de organizație pentru a realiza produsul D

Se poate observa că spre deosebire de ecuațiile 1-2 care aveau un suport matematic pe teorema lui Bayes- discutăm  în acest caz de o ecuație empirică. Cei 3 coeficienți CapI,EfI, SupOrg iau valori între 0 și 1 unde 1 reprezintă 100%. Deci dacă CapI=1 înseamnă că lucrătorul care execută produsul D are capacitățile maxime necesare pentru execuția acestui produs.

Pe de altă parte, o altă ecuație euristică pentru performanță poate fi

Perf_D=Cap_D x Impl _D  (4)

 unde Cap _D= reprezintă capacitățile existente pentru a obține produsul D iar    Impl _D reprezintă implicarea tuturor celor interesați pentru a obține produsul D.  Această ecuație este interesantă din punctul de vedere urmărit pentru că permite introducerea vulnerabilității. Putem scrie deci

Perf_D=(Cap_D-Vuln_D) x Impl _D  (4a)

 unde Vuln_D= vulnerabilitatea rezultantă specifică realizării produsului sau serviciului D.

Figura 4 ilustrează inter-relația între lucrător și organizație- utilă pentru a înțelege că la buna realizare a produsului D aceștia trebuie să conlucreze și să vină cu completări.

Figura 4. Inter-relaționarea între lucrător (individ) și organizație

În ecuația 4a putem scrie:

Cap_D=Comp_D x Res_D x Opo_D  (4b)[iii]

unde, cele 3 componente ale capacității de a realiza în bune condiții produsul D sunt:

Comp_D = Competențele necesare pentru realizarea produsului D. Competențele[iv] sunt seturi de aptitudini măsurabile, cunoștințe, comportament și atribute personale critice pentru o performanță de succes. Angajații trebuie să aibă competențele necesare pentru  a realiza o activitate cu succes. Astfel de competențe – odată identificate și legate de produsul D- pot deveni o resursă strategică importantă pentru organizație.  

Res _D =Res _(B/C)  reprezintă resursele necesare pentru realizarea produsului D, fie prin procedura B fie prin procedura C. Angajații trebuie să posede resursele necesare pentru a-și desfășura activitatea. O responsabilitate cheie a managementului este asigurarea unui mediu de lucru care conține toate instrumentele necesare pentru a fi efectiv. 

Opo _D reprezintă oportunitățile pe care le au angajații ca să realizeze produsul D.Pot exista competențele sau resursele necesare [v]dar un angajat poate să nu aibă niciodată ocazia să realizeze produsul D- de exemplu un ucenic care este pregătit pentru realizarea produsului dar care nu este lăsat să lucreze atâta timp cât produsul e realizat de un lucrător cu experiență mai mare. Supervizorii trebuie să aibă în vedere astfel de situații în care din diverse motive obiective un angajat nu poate desfășura activitatea pentru care e pregătit- pentru că dacă nu sunt rezolvate la timp ele pot stârni tensiuni și chiar problerme sociale. 

O ecuație similară este prezentată în continuare:

Perf _D = Rc x C x E x V.(Pf x Rw)[vi] (5)

În această ecuație:

Rc= Claritatea rolului pe care trebuie să-l joace angajatul ca să realizeze produsul D (Cât de bine cunosc oamenii, luați individual și în echipă ce se așteaptă de la ei ?)

C=Competență

E= Mediul de lucru

V(PFxRw)= Valori – funcție de adaptarea  angajatului pe post și de răsplata acestuia.

Aceeași ecuație poate fi exprimată folosind ponderile alocate de organizație pentru Rc, C și E ca

Perf _D = aRc x bC x cE x V.(Pf x Rw)[vii] (5a)

unde a, b și c sunt respectivele ponderi.

Angajații trebuie responsabilizați pentru a obține rezultatul dorit (produsul D în cazul nostru) prin cel puțin un element critic din planurile lor de performanță. Elementele critice focalizate pe competențe (cum ar fi, de exemplu, lucrul în echipă) pot fi importante și trebuie incluse în aceste planuri  dar un plan de performanță orientat pe rezultate trebuie să aibă cel puțin un element critic care obligă angajatul să obțină un rezultat care să sprijine direct realizările organizaționale.

Modelul descris în continuare în Tabelul 2 pleacă de la setul de ecuații:

Perf_D=(Cap_D-Vuln_D) x Impl _D  (4a)

Cap_D=Comp_D x Res_D x Opo_D  (4b)

O ipoteză de lucru folosită în realizarea acestui model[viii] spune că  performanța poate fi considerată  similară cu probabilitatea de realizare- întrucât discutăm despre un model calitativ. În mod identic, diferența până la 100% poate fi considerată probabilitatea de apariție a unui eveniment neprevăzut, o situație pre-accident, un incident sau un accident de muncă.

---

[i] http://rogerlim.wordpress.com/2004/10/13/job-performance-equation/

[ii] Bill Brookfield (2014),Management Accounting – Decision Management, http://www.cimaglobal.com/Documents/ImportedDocuments/fm_april_05_p44-47.pdf

[iii] https://www.opm.gov/policy-data-oversight/performance-management/performance-management-cycle/developing/formula-for-maximizing-performance/

[iv] Halachmi, Arie,(1992) “Evaluation Research: Purpose and Perspective,” Public Productivity Handbook.

New York: Marcel Dekker, Inc., pag.  213-225.

[v] US Office of Personnel Management (2013), Performance Appraisal Assessment Tool Instructions

[vi] M. Ainsworth, N. I. Smith (1993)  Making it Happen, Prentice Hall

[vii] Cohen, A. & Colligan, M.J. (1998). Assessing Occupational Safety and Health Training. NIOSH Website

[viii] Oberman, G. (1996). An approach for measuring safety training effectiveness. Occupational Health and Safety, 65, 48+

MODELE ȘI SCENARII DE SECURITATE -1

Scenariile de securitate sunt un instrument major în îmbunătățirea sănătății și securității în muncă pentru orice fel de manager de unitate economică. Chiar dacă respectiva unitate nu are în procesul propriu de producție riscuri deosebite- dezvoltarea unui scenariu de securitate este utilă:

-pentru managementul unității- și planificarea strategică a alocărilor de resurse pentru creșterea nivelului de sănătate și securitate în muncă la locul de muncă;

-pentru managerii și supervizorii locurilor de muncă- pentru a înțelege ce se poate întâmpla și acționa corespunzător pentru evitarea/mitigarea rapidă a evenimentelor neprevăzute;

-pentru personalul unității- întrucât un astfel de scenariu poate fi baza unor instruiri corespunzătoare;

Scenarii de securitate pot fi dezvoltate și fără programe extrem de complicate- așa după cum se va putea vedea în continuare.

Ne propunem să dezvoltăm un instrument de analiză pentru definirea unor scenarii de securitate pentru Întreprinderile Mici și Mijlocii- plecând de la un caz banal. Un astfel de scenariu poate fi utilizat apoi de managementul unității pentru strategia de securitate la locul de muncă.

Plecăm cu situația din figura 1.

 Figura 1- Situația inițială

Considerăm un graf cu 4 noduri care definește modelul inițial.

În nodul A se definește o sarcină de muncă.Pentru a fi utilizată într-un scenariu de securitate, respectiva sarcină de muncă trebuie să aibă un caracter rutinier- deci să nu constituie o excepție în programul de lucru.  Pentru a fi executată, există 2 posibilități- concretizate în practică prin 2 proceduri euristice (rezultate din experiență).

-procedura B- suplimentată de o procedură de bună practică, este procedura prin care se ajunge la rezultatul D în condiții de securitate maximă.

-procedura C- permite ajungerea la rezultatul D  cu un risc inițial R_C=0.2- acest lucru însemnând că există o probabilitate de 20% ca lucrurile să meargă prost și să rezulte un eveniment neprevăzut.

Alegerea procedurii B sau procedurii C revine în responsabilitatea a 2 persoane:

-supervizorul locului de muncă- cel care formulează sarcina A;

-lucrătorul- sau executantul sarcinii;

Figura 2 lărgește sfera de cuprindere a modelului.

 

Figura 2- Resursele necesare pentru obținerea rezultatului D în cele 2 cazuri

Observăm că pentru situația:

-B- există un plan de lucru, derivat din A precum și resurse ;

-C-există un plan de lucru- chiar dacă nu scris- provenit din euristici (experiență) precum și resurse;

Știm că Res _B> Res _C   cu alte cuvinte resursele necesare pentru a respecta procedura canonică B sunt mai mari decât cele necesare pentru a îndeplini procedura euristică C- cea din urmă având însă riscul exprimat de probabilitatea de 20% a apariției unui eveniment neprevăzut și implicit a unei avarii sau accidentări.

Putem avea- în cel mai uzual caz- o resursă de timp necesară-mai mare pentru B decât pentru C.

Modeluil  utilizat este cel al unui ciclu repetitiv- cu 2 variante.

Varianta 1- A-B-D

Varianta 2-A-C-D

Definim un factor de  securitate/succes pentru obținerea rezultatului D fără evenimente neprevăzute

Fs= 1- Ri unde Ri este riscul inițial definit pentru nod

Plecând de la această ecuație este evident  că Fs_B =1 și Fs_C=0.8

Putem complica un pic problema- pentru ca să fie cât mai reală. În acest caz, prezentat în figura 3, pe lângă D- care presupune succesul activității noastre productive- apare și nodul E- care reprezintă apariția unui eveniment neprevăzut.

Figura 3- Apariția evenimentului neprevăzut

Dacă plecăm de la  o unitate economică pentru care nu deținem date statistice  se poate merge pe ideea că P_E , respectiv probabilitatea de producere a evenimentului neprevăzut =0.5 și P_D, respectiv probabilitatea de obținere a unui rezultat normal= 0.5 deci P_D=P_E  .În realitate însă nu vor exista manageri dispuși să accepte ca să aibă doar în 50% din cazuri produsele sau serviciile dorite- așa încât este mult mai probabil- pentru scenariul cel mai nefavorabil, ca P_E= 0.4 și P_D= 0.6 iar pentru scenariul ideal P_E=0.1 și P_D=0.9 .Vom pleca de la teorema lui Bayes pentru a stabili o formulă pentru obținerea unui rezultat dorit- în condițiile în care există și posibilitatea obținerii unui rezultat necorespunzător, respectiv producerea unui eveniment nedorit. Considerăm o ipoteză simplificatoare- aceea că rezultatul dorit și evenimentul nedorit se exclud reciproc.

Avem  notațiile P(D/B)- deci probabilitatea obținerii rezultatului i D condiționat de evenimentul B

P(E/B)- probabilitatea obținerii rezultatului E condiționat de evenimentul B

P(D/C)- probabilitatea de obținere a rezultatului D condiționat de procedura C

P(E/C)- probabilitatea de obținere a evenimentului E- deci un eveniment neprevăzut- condiționat de  evenimentul C.

Formulele corespunzătoare – pentru scenariul ideal sunt date în continuare

P(D/B)=P(D x B)/P(B) = 0.9                                       (1)

și

P(E/B) =P(E x B)/P(B) =0.1                                     (2)

Cu datele furnizate, pentru cazul cel mai nefavorabil  P(D/B)=0.6 și P(E/B)=0.4

Tabelul următor sumarizează cele 2 scenarii în acest moment.

Tabelul 1

Scenariul	Probabilitatea de obținere a rezultatului dorit	Probabilitatea de producere a unui eveniment neprevăzut
Cel mai nefavorabil	0,6	0,4
Ideal	0,9	0,1

Development of a risk assessment system based on pattern matching of behavioural fault models

Abstract

Accidents are often a deja vu. Not learning from past accidents is leading towards new ones.The larger part of occupational accidents are caused by the mistakes of human operators ,by their fault and negligence.Behavioural fault models could describe, on the basis of accident and incident experience -the occurence of an accident by the mistakes made by the operator, putting into ballance the initial causes of the mistaked actions (lack of knowledge, try to shortcut longer but safer procedures,etc.) and the events that occured because of these causes.Behavioural fault models are perfectly developable using ontologies-and an assessment system based on past knowledge and driven by ontologies could be very usefull to judge the safety at workplace.The paper describes our research in developing such an ontological driven safety assessment system prototype and also the obtained results of running this prototype in Romanian Small and Medium Enterprises. The system starts with the building of a behavioural normal activity model-specific, for example, for the activity of work at heights. By pattern matching this model with behavioural fault models developed from past experiences and also by direct observation of workplace it could be established a quantified degree of safety

Keywords:  Behavioural fault models, risk assessment , human operator

1  Introduction

Material loss, incidents and accidents at the workplace had almost always the same causes, the same mode of manifestation and the same pre-event warning which almost always are bypassed. Accidents are happen every day and almost nobody cares or learns something from the accident. A number of accidents happening after the same pattern in Romania have us worry if there are similar fault behaviour patterns of the human operators that were guilty of the accident occurence. If so, is there any possibility to define a human behavioural fault model which could be defined and used ? And what usage could such a model have ? In our research we found that such models are extremely interesting to be used as case studies for an efficient safety training and also by pattern matching real behaviour with the models there could be performed an efficient risk assessment by the human operator point of view.

2. Humans and loss

Information regarding work can be systematically obtained about worker dependant factors that are triggering the undesired event (being it loss, incident or accident), the physiologically and psychologically worker condition at the start/end of work .Also, it is possible to obtain information about pre-accident states, causes of accidents, conditions of their occurrence, erroneous actions and measures of prevent them in a systematic matter.[1]. As known before, humans are the main accident perpetrators. About 75% of the occupational accidents occurred in Romania [2] had peoples as the main cause of the accidents. For the rest peoples are somehow involved,even not directly.To exemplify this assertion table 1 with errors predicted in Japan is shown below.

Table 1: The most common human errors at workplaces in Japan  and their frequency

No	Type of error	Frequency(%)
1	Error of work operation	32
2	Error of decision and/or instruction	27
3	Error of judgement	30
4	Error of pattern recognition	10
5	Error of senzory organ	1

Human errors are given by behavioural models [3] which could start from very simple ones –active (deliberative) and reactive behaviours. The reactive behaviours- reacting at an event occurred in the work context could be categorised into four types:

-instinctive behaviour that follows a simple physical stymulus, state, reaction pattern;

-learned behaviour = instinctive behaviour  within a social context;

-drive controlled behaviour- reactive behaviour triggered by a physical need

-emotionally controlled behaviour- reactive behaviour triggered by an emotional state.

The active behaviours are defined by objectives approached by action plans [4]

These behavioural models were the base of our behavioural fault model (HBFM) which proposes a very simple and complicated question :Why and when could a person make an error at the workplace ? The next chapter shows the basics of the model.

3.The Human Behavioural Fault Model

We have built our model considering it as a calitative one which:

-could be descriptive for repetitive incidents;

-could include fuzziness for better representation of obscure incidents;

-could serve as case study against good and best practice procedures;

-are easy understandable and have distinctive causes for a certain behaviour.

The schema of the model is shown in the figure

Figure 1

Actually, there are behavioural causes till the “move to strike” performed by the worker to do the designed task.

Incidents could occur also in the training phase and in the development of specific capabilities. For example an aprentice could injure himself during the training; the same aprentice could work unguarded during the phase of capabilities development (with the welding machine, for example) and injure himself; the same aprentice if it is not stable on his feet could fell on a machine and hurt himself. 

4.Behaviour clusters-collecting and processing signs of bad behaviour at work.

Behaviour clustering  is the way to collect and process the human approach optimally. An analysis agent which automatically process behavioural clusters once collected, in the terms of human-system relationship takes into account states of knowledge and behaviour of human operators together with the system possible responsive actions. A Self-Organizing Map could be used [5] as clustering algorithm.Micro models of behaviour, repeated continously are the most important here. They include rational choice models for decision making under uncertainty and risk as well in strategic situations and in collective decision making. Models also incorporate complex assumptions like social orientations and distributional preferences.This clustering and micro-model approach is a little time consuming, not allowing a very fast assessment. However, the repetition of bad (or good) behaviours in time is the key to a safe workplace-so the time lost collecting data could be useful later.

1. K.Yoshino, Construction of human error prediction and causality model and evaluationd study of prediction characteristics, Research Material of the Central Research Institute of Electric Power Industry No. 95901,August 1995, Japan

2.Romanian Labour Inspection Statistics, 2007

3.B.Schmidt, The modelling of human behaviour, Erlangen:SCS Publications, 2000,ISBN 1-565-55211-3

4.M.L.Minsky (ed) Matter, minds and models, in Semnatic Information Processing, MIT Press, Cambridge MA, 1968

5.R.Legaspi et all, Cluster –based predictive modelling to improve pedagogic reasoning, in Computers in Human Behaviour,March  Elesvier 2007