STUDIU DE CAZ- MANAGEMENTUL UNUI PROIECT DE SISTEM SSM PENTRU O UNITATE ECONOMICĂ-2

Analiza cauzelor rădăcină

S.C. Transpotex S.A. este o firmă cu 40 de salariați și un management format din 5 persoane- incluzându-l pe proprietar (managerul general), un director tehnic, un director economic, un director de personal și un director de SSM și PSI. De la înființarea firmei, ținând cont de profilul acesteia s-a considerat necesară implementarea unei astfel de funcții manageriale. Personalul unității lucrează în cea mai mare parte la clienți- existând și un atelier de reparații. În ultimii 2 ani au fost înregistrate o serie de pierderi tehnologice (concretizate în pierderi economice) și determinate de probleme de SSM – o avarie soldată cu distrugerea parțială a unui strung, defectarea macaralei din atelier datorită unor operații cu grad înalt de periculozitate realizate fără respectarea normelor de SSM precum și un număr de incidente, 100 în anul trecut și 50 în acest an. Drept urmare s-a format o  echipă de analiză compusă din managerul general, directorul economic, directorul de SSM și PSI și 2 experți din cadrul lucrătorilor. Activitatea acestei echipe a condus la realizarea următoarei diagrame de analiză a cauzelor rădăcină.

Figura 3.Analiza cauzelor rădăcină- draft

Se poate vedea din grafic că vorbim despre cauze multiple- care conduc la 2 tipuri de cauze rădăcină:

- cele legate de management- care la rândul lor pot fi divizate în :

1. Neînțelegerea problemelor: o mare parte din proprietarii și managerii de firme nu înțeleg cu adevărat problema riscului decât în momentul în care se produce un accident cu adevărat serios în firmă. Faptul că respectivul risc lucrează în marea majoritate prin pierderi economice (loss) care se produc zi de zi- și afectează atât direct firma cât și indirect- prin climatul de insecuritate- pare să nu îi afecteze. La un nivel minim, managerul general trebuie să fie conștientizat despre riscurile specifice din unitatea proprie și trebuie să asigure un nivel adecvat de securitate pentru evitarea incidentelor și accidentelor. Politica de a despăgubi victimele după ce s-a produs accidentul – chiar dacă evenimentul n-a avut urmări grave- doar ca să nu se raporteze- este o politică falimentară.

2. Cauze legate de concepția și proiectarea sistemului; în acest caz este vorba despre faptul că nu s-a făcut o analiză preliminară de risc- ținând cont de activitățile principale ale unității precum și de trendul de dezvoltare pe termen scurt, mediu și lung precum și de faptul că n-a fost realizat un proiect de sistem.

3. Cauze legate de implementarea sistemului- nu s-au alocat resursele necesare- această cauză este strict legată de cauza rădăcină 1- neînțelegerea problemelor. De asemenea nu s-a efectuat un control corespunzător al activității de dezvoltare și implementare (proceduri formale, etc.).

Următoarea figură prezintă aceste cauze identificate- împreună cu acțiunile corective care pot fi întrepinse foarte rapid- și care țin de conștientizarea, formarea și implicarea persoanelor din unitate, fie ei manageri sau lucrători.

CONȘTIENTIZAREA  presupune ca toți cei implicați să ia cunoștință de existența și posibilele manifestări ale riscurilor ocupaționale, fie ele generale sau specifice pentru unitatea economică. În acest sens este recomandabilă folosirea experienței ”înmagazinate” în descrierea avariilor și incidentelor înregistrate, așa numitele ”lessons learned”

FORMAREA presupune activitatea de instruire (și formare) pentru managementul riscurilor ocupaționale. Evident că această instruire se va face pe nivele diferite.

IMPLICAREA va fi un rezultat direct al primelor 2 criterii. Un manager conștientizat și instruit- dacă nu vrea să-și ducă la ruină afacerea- n-are cum să nu acționeze pentru a-și implementa un sistem de management al riscului operațional și eficient. Un angajat conștientizat și instruit- riscă să nu țină pasul cu colegii lui și mai rău să devină el însuși victimă- dacă nu se implică.

Figura 4.Arbore de analiză cu acțiuni corective propuse

O imagine obținută din analiza soluțiilor corective pentru riscul ocupațional – generată de respectiva comisie- este dată în continuare.

Figura 5.Analiza soluțiilor corective.

Se poate observa că aceste soluții sunt focusate pe:

a. angajații unității;

b. management;

c. activitățile principale desfășurate- cu 3 componente;

c.1.Tehnologii utilizate- în acest caz comisia a recomandat un bilanț costuri/beneficii în cazul  tehnologiilor cu grad mare de risc- pentru a se vedea dacă pot fi înlocuite cu tehnologii mai puțin riscante- în cazul în care acestea există.

c.2.Utilajele implicate- aici lucrurile țin în mod direct de tehnică și indirect de formarea și pregătirea muncitorilor pentru lucrul cu o anumită categorie de utilaje sau un utilaj specific-- implicând dispozitivele de protecție folosite, starea utilajelor, starea alimentărilor, existența unor sisteme de comandă și control, etc. 

ANALIZA CELOR 5 CAUZE ȘI 5 EFECTE-PAȘI DE ANALIZĂ ȘI EXEMPLU

Așa după cum s-a arătat  într-o postare anterioară Analiza celor 5 cauze o analiză cauză-efect- mai ales atunci când sunt urmărite cauzele primare sau cauzele rădăcină este extrem de utilă atât pentru specialistul în SSM cât și pentru managementul unității. 

Cauzele rădăcină sunt cele care provoacă în mod concret situația pre-accident, avaria, incidentul sau accidentul de muncă. Din punct de vedere real ele pot fi :

-identificate;

-analizate;

-evaluate;

-mitigate sau dacă este posibil eliminate. 

Mitigarea cauzelor rădăcină presupune aducerea acestora la un nivel ALARP (As low as Reasonably Possible)- noțiune care în timp va deveni normativă și în România. 

Din punct de vedere pragmatic trebuie schimbată percepția managementului și unor specialiști din SSM- care consideră factorii de risc ca un datum- ca o fatalitate imuabilă- și revenit la realitatea acestor cauze identificabile- și care pot fi prevenite. 

Noțiunea de ”0 accidente” considerată acum 10 ani ca nerealistă- reprezintă un cadru de activitate pentru majoritatea unităților economice care se doresc a fi performante pe o piață competitivă. 

PAȘII DE URMAT  ÎN ANALIZA CELOR 5 CAUZE ȘI 5 EFECTE

Analiza celor 5 cauze și 5 efecte poate fi aplicată în cadrul ”Metodei de analiză folosind cele 10 elemente” sau independent- ca și metodă de analiză pre-accident. Ce oferă această analiză a celor 5 cauze și 5 efecte?

1. Identificarea cauzelor primare (root causes) care pot provoca evenimente neprevăzute- mergând de la situații pre-eveniment și până la accidente de muncă.

2. Identificarea posibilelor efecte- în funcție de contextul în care se desfășoară activitatea.

3. Construirea de scenarii accidentogene.

Pașii de urmat în analiza celor 5 cauze și 5 efecte sunt dați în figura următoare.

Vom detalia în continuare cele mai importante aspecte.

Figura 1 Pașii de aplicare ai analizei

a) Identificarea cauzelor primare care pot sta la baza producerii evenimentului neprevăzut. Î

n acest sens – cele 5 cauze generice prezentate anterior stau ca și indicii de ghidare ale procesului de identificare. Este evident că nu trebuie neapărat să avem 5 cauze- este normal să avem  minim 1 cauză. Dacă putem identifica cu o aproximație mai mare sau mai mică aceste cauze primare- înseamnă că putem preveni avariile, incidentele sau accidentele- de fapt putem răspunde obiectivelor esențiale ale activității de SSM.

b) Analiza sumară a cauzelor identificate și stabilirea caracterului real al acestor cauze. Din experiența internațională  în  audit și mai ales în evaluări de nivel de risc și de securitate s-a constatat că marea majoritate a evaluatorilor au tendința de a identifica cât mai mulți factori de risc și de a exagera importanța acestora. Acest lucru nu este benefic pentru procesul de asigurare al SSM datorită faptului că implică costuri sporite- pentru a fi mitigați toți factorii identificați, o alocare precară a resurselor și activități de prevenire neorientate în mod eficient. De aceea s-a considerat util să se apeleze aici la noțiunea de cauză primară sau cauză rădăcină- așa cum este ea cunoscută în literatura de specialitate. Identificarea cauzei rădăcină trebuie să meargă cât mai jos posibil- respectiv până la rădăcina problemei în care această cauză este implicată.

Formularul ICP-M10E permite colectarea acestor cauze primare precum și a nivelelor de cauzalitate specifice.

Este recomandat  ca odată identificat un set de cauze primare, respectiva analiză să se aprofundeze- până la momentul în care rămâne doar câte 1 cauză de fiecare tip. Dacă acest lucru nu este posibil- și auditorul decide că la acest nivel pot fi identificate mai multe cauze de același tip- el trebuie să se oprească asupra unei cauze pe care o consideră cu cel mai mare potențial de a determina un eveniment neprevăzut și să menționeze celelalte cauze de același tip la ”Alte observații” pentru o viitoare aprofundare a analizei.

Un exemplu de completare al acestui formular este dat în continuare. Nivelele specifice de cauzalitate sunt considerate reprezentările intervenției cauzei respective în producerea evenimentului neprevăzut specific- de exemplu un nivel 5 înseamnă că respectiva cauză ”participă” 100% la producerea evenimentului neprevăzut.

ICP-M10E	FORMULAR DE IDENTIFICARE A CAUZELOR PRIMARE Unitatea economică:S.C.Rabzoderma S.A. Cauzele primare au fost identificate pentru: Loc de muncă:Presă ștanțare                                                                       Secție:Prelucrări mecanice                                                                       Unitate:.....................
Nr.crt.	Tip cauză	Descriere cauză	Nivel specific de cauzalitate	Observații
	C1-cauză directă provocată de acțiunile lucrătorului;	Lucrătorul care deservește presa de ștanțat profile de tablă are un comportament periculos- manifestat prin părăsirea locului de muncă pe parcursul activității și tragerea resturilor de tablă înainte ca presa să-și facă cursa completă	5
	C2-cauză indirectă- legată de factorul uman-	Nu este cazul
	C3-cauză legată de proces și de tehnologiile utilizate în acest proces	Lipsește o procedură de bună practică scrisă care să detalieze exact tehnologia de ștanțare , pașii acesteia și măsurile de securitate necesare pentru fiecare pas.	4
	C4-cauză legată de mașinile unelte care     au contribuit la producerea evenimentului.	Presa nu dispune de un sistem de întrerupere imediată dacă din greșeală mâna executantului ajunge în zone periculoase în timpul acțiunii de ștanțare	5
	C5-1 cauză legată de organizarea activității.	Supervizorul activităților din atelier nu atrage atenția lucrătorului deși acesta a fost observat în mod repetat părăsindu-și locul de muncă cât și executând operații de extragere a resturilor de sub presă neconforme cu tehnologia	5
Alte observații
Cine a realizat identificarea (funcție și nume)	Specialist SSM: Turcilă Ioan
Data	29.07.2014

c)Identificarea efectelor posibile

Efectele posibile sunt legate în mod strict de activitatea prestată, de istoricul referitor la respectiva activitate precum și de experiența și expertiza accesibilă referitor la activitatea sau procesul unde se face evaluarea.

Din exemplul anterior se poate prezuma că vom avea direct un E5- accident de muncă. Situații de genul E1 nu se pot întâlni- datorită caracterului activității (se poate considera că însăși comportamentul identificat al lucrătorului constituie o situație gen ”near-miss”). Efecte de tip E2 nu sunt posibile pentru că procesul- cât și acțiunile lucrătorului- nu dau loc la avarii. Berbecul presei este prea greu pentru a fi avariat dacă intră eventual în contact cu mâinile lucrătorului, presa ștanțează un profil- chiar dacă bucata de tablă din care ștanțează n-ar fi introdusă în ghidajul corespunzător- iar adăugarea unui eventual sistem de protecție prin oprire la contact sau la intrarea în zona de pericol n-ar conduce la avarii la declanșarea sa. Putem exclude de asemenea incidentele- de tip E3 și E4  datorită specificității activității- dacă lucrătorul își prinde extremitățile în mașină se produce un accident de muncă. Dacă mașina ar fi avut instalat un dispozitiv de oprire la contact sau la intrarea în zona de pericol  și berbecul presei s-ar fi oprit înainte de a intra în contact cu lucrătorul  sau provocându-i doar o leziune minoră atunci ar fi putut fi considerat un incident.

d)Dezvoltarea scenariilor

Pornind de la exemplul prezentat, figura următoare ilustrează scenariul posibil.

Figura 2 Scenariul posibil

EXEMPLU DE SCENARIU

Exprimat textual scenariul poate fi interpretat la modul următor

”Datorită comportamentului periculos al lucrătorului care deservea presa de ștanțat profile din tablă aflată în locația X- comportament manifestat prin introducerea mâinilor sub presă în afara situațiilor când acest lucru era necesar  precum și datorită supervizării ineficiente prestată de maistrul de tură una (amândouă) din mâinile lucrătorului au fost prinse sub berbecul presei de ștanțare în timpul coborârii acesteia sau

Datorită comportamentului periculos al lucrătorului care deservea presa de ștanțat profile din tablă aflată în locația X- comportament manifestat prin părăsirea frecventă a locului de muncă, colegul său a profitat de lipsa acestuia apăsând butonul de pornire al presei ”ca să facă o glumă” precum și datorită supervizării ineficiente prestată de maistrul de tură una (amândouă) berbecul presei a prins la coborâre una din mâinile lucrătorului, accidentându-l grav.

Accidentul de muncă ar fi putut evitat dacă:

a)Activitățile legate de procesul tehnologic (tehnologia) de ștanțare la rece erau consemnate în scris- împreună cu măsurile de securitate necesare la fiecare pas- iar respectiva procedură servea ca material de instruire pentru lucrători- aceștia fiind verificați și supravegheați în mod corespunzător de maistrul de tură.

b)Presa era prevăzută cu un dispozitiv de oprire imediată la contact cu berbecul sau la sesizarea prezenței în zona de pericol.

Realizarea și implementarea ambelor puncte a și b este necesară. Dacă din motive legate de resurse nu se poate implementa imediat punctul b- atunci trebuie acordată o atenție deosebită punctului a astfel ca:

1. lucrătorii să fie informați și conștientizați de pericolele la care sunt expuși în timpul activității;

2. lucrătorii să fie instruiți asupra pașilor de desfășurare a activității împreună cu acțiunile specifice pentru asigurarea securității personale și colective;

3. instruirea să fie verificată în practică de către maistrul de tură. Orice lucrător care nu se conformează procedurii de bună practică trebuie oprit de la lucru și chestionat referitor la motivele comportamentului său. Dacă nu se reușește un acord cu respectivul lucrător în sensul respectării procedurii- acesta trebuie oprit de la lucru

3.maistrul de tură trebuie să urmărească și să consemneze în scris orice fel de comportament necorespunzător semnificativ. Atunci când acest comportament se repetă lucrătorul trebuie oprit din activitate până la rezolvarea cauzelor comportamentului său. ”

Nivelul de cauzalitate se calculează ca medie aritmetică a nivelelor de cauzalitate specifice . Pentru exemplul anterior

NivC=(5+4+5+5)/5 = 19/5= 3,8

Orice fel de scenariu considerat cu cauzele rădăcină bine stabilite, cu efecte situate în zona E3 ...E5  și cu  un nivel de cauzalitate mai mare decât 3 trebuie luat în considerare în mod serios. 

Figura 3 prezintă o captură de ecran din software-ul dezvoltat în mod corespunzător pentru metodă.

Figura 3. Software- culegerea datelor despre cauzele specifice elementului 1

CONCLUZII

Trebuie remarcat faptul că metodologia COMAH va fi generalizată în cel mai scurt timp la nivelul Uniunii Europene. metodologia solicită unităților economice care intră sub incidența acesteia (și din 2015 vor intra toate unitățile economice cu excepția târgurilor și diverselor alte manifestări ambulante) să-și dezvolte propriile scenarii de securitate- așa cum sunt și cele dezvoltate cu această analiză și să le prezinte Autorităților Competente. Analiza prezentată în aceste materiale este 100% compatibilă COMAH. Lăsând aspectul formal deoparte- responsabilul sau expertul SSM se face mai ușor înțeles de către managementul unității economice de care aparține sau unde își desfășoară expertiza prin intermediul unor scenarii. 

 

IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ-2

CONTRIBUȚII ORIGINALE-INSTRUMENT PENTRU ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ

Pentru analiza cauzelor rădăcină  s-a adoptat o abordare sistemică, așa cum se poate observa și din figura următoare.

Există 3 categorii principale care includ:

a. mediul organizațional: categoria ”POLITICI ȘI PROCEDURI”

b. echipamentele tehnice : categoria ”OPERARE ȘI ECHIPAMENTE FOLOSITE”

c.  factorul uman: categoria ”PERFORMANȚA UMANĂ”

De asemenea există 2 categorii rezultante, respectiv:

1. PLAN CORECTIV DE ACȚIUNE- rezultat în urma analizei cauzelor rădăcină și

2. LECȚII ÎNVĂȚATE

Figura 1. Metodologia de Analiză a Cauzelor Rădăcină- Categorii Generale

Figura 2. Categoria POLITICI ȘI PROCEDURI

Figura 3. Categoria OPERAREA SISTEMULUI ȘI ECHIPAMENTELE FOLOSITE

Figura  4.Categoria PERFORMANȚĂ UMANĂ

Utilizatorul metodei va folosi următorul format:

Tabel 1 Formular pentru analiza cauzelor rădăcină

Categorie de performanță	Subcategorie	Descriere	Evaluare	Comentarii
			Puneți aceste întrebări pentru toate categoriile: 1.)Acest fenomen există ? 2.)A cauzat el evenimentul neprevăzut ? 3.)Lipsește ceva (din derularea normală a activității) ? 4.)Există o oportunitate de corectare/mitigare a evenimentului neprevăzut ? 5.)Există alte aspecte care trebuiesc luate în calcul ?
POLITICI ȘI PROCEDURI		Această categorie tratează politicile și procedurile unității economice
	POLITICI ȘI PROCEDURI  DE SISTEM		1.)Are organizația politici și proceduri care pot fi aplicate ? 2.) Funcționează aceste politici și proceduri ? 3.)Dacă nu funcționează, ce modificări sunt necesare ?
	DIRECȚII DE REALIZARE A ACTIVITĂȚII		1.)Care era direcția de realizare a activității ? 2.)Cum a fost dată această direcție- verbal ? 3.)Pot să confirme angajații acest aspect ?
	COMUNICĂRI ÎN CADRUL COMPANIEI ȘI CU EXTERIORUL		1.)Cum comunică părțile- verbal sau în scris ? 2.) Au fost realizate comunicări și către terță parte ?
	INSTRUIRE		1.)Există o procedură de instruire ? Dacă nu, de ce nu ? 2.)A fost angajatul (implicat în evenimentul neprevăzut) instruit ? Dacă nu, de ce nu ?
	CONTROLUL CALITĂȚII		1. Există un program de control al calității (QC) pus în operă ? Dacă nu, de ce nu ?
	BARIERE		1.)Există bariere care au condus la rezultate negative- de exemplu neaprovizionarea la timp a unei mașini unelte și ratarea performanței propuse pentru respectiva mașină ? 2.)Există implementate proceduri și politici care provoacă această problemă ? 3.)Există fonduri și resurse care pot rezolva problema ?
	PERFORMAN-ȚA UMANĂ
	ERORI REPETATE
OPERAREA SISTEMULUI ȘI ECHIPAMENTELE FOLOSITE		Această categorie se referă la modul în care sistemul funcționează (sau nu).Întrebări similare pot fi puse și pentru echipamentele propriu-zise.
	OPERARE, MENTENANȚĂ
	DESIGN
	SISTEME DE COMANDĂ
	PĂRȚI DEFECTE
	INSTRUIRE
	ERORI REPETATE
PERFORMANȚĂ UMANĂ		Această categorie urmărește analiza cuazelor rădăcină determinate de performanța umană
	INDIVIDUAL
	ÎN ECHIPĂ
	PROCEDURI ȘI POLITICI DE MANAGEMENT
	INSTRUIRE
	COMUNICARE ÎN CADRUL COMPANIEI ȘI ÎN EXTERIOR
	CONTROLUL CALITĂȚII
	DIRECȚIA DE DESFĂȘURA-RE A ACTIVITĂȚILOR
	MEDIU
	BARIERE
	ERORI REPETATE
PLAN CORECTIV DE ACȚIUNE
OPORTUNITATE LECȚII ÎNVĂȚATE