Pentru
fiecare din elementele auditate prin metoda celor 10 elemente se poate face o analiză în detaliu, plecând de
la 2 grupe de componente.
a)Cauzele
primare (sau root causes) sunt un termen des întâlnit în practica managerială
de la noi sau din străinătate. Metoda celor 5 Why (5 De ce ) este folosită pe
scară largă.
În cadrul
acestei metodologii vom implementa 5 cauze primare după cum urmează:
C1-1 cauză directă legată de factorul uman deci provocată
de acțiunile respectivei persoane;
C2-1 cauză indirectă legată de factorul uman- legată de
persoană dar aflată în afara voinței sale nemijlocite- de exemplu o sarcină care îi este trasată fără instructajul corect și complet de SSM;
C3-1 cauză legată de proces și de
tehnologiile utilizate în acest proces
C4-1 cauză legată de mașinile unelte
și utilajele (inclusiv cu comandă manuală) care au contribuit la producerea evenimentului.
C5-1 cauză legată de organizarea
activității.
b)Efectele imediate ; Aceste cauze
primare sunt legate de 5 efecte imediate:
E1- situație
pre-eveniment (pre-accident)- cunoscută și ca ”near miss”
E2-avarie
E3-incident
E4-incident
periculos
E5- accident
Schema
următoare ilustrează perfect legătura între cauze și efecte- prin intermediul
unui declanșator. Trebuie să considerăm acel declanșator ca fiind supus
Liberului Arbitru- în sensul că în situații absolut similare evenimentul
neprevăzut se petrece sau nu apare.
Figura 1 Structura Cauze-Efecte
Practic,
aceste cauze acoperă toată gama de
posibilități de definire a cauzei (cauzelor) primare a unui eveniment
neprevăzut. Trebuie să recunoaștem faptul că e extrem de greu de definit exact
ultima cauză primară (care poate fi, de exemplu, că lucrătorul implicat în
incident n-a dormit decât 3 ore în noaptea de dinaintea incidentului și că și-a
adus aminte de o procedură după momentul când trebuia să pornească respectiva
procedură, a încercat să o re-aducă și a produs evenimentul neprevăzut). Pe de
altă parte însă se poate considera că aceste cauze acoperă într-un mod
satisfăcător respectivul eveniment. Cele 5 cauze pot fi observate în următorul
pentagon.
Figura 2 Cele 5 cauze
primare.
Evident că nu
toate cele 5 cauze primare își vor aduce același aport la rpducerea
evenimentului neprevăzut. Vorbim despre o
amplitudine maximă a cauzei (a fiecărei cauze) egală cu 5. Deci
max (C1+C2+C3+C4+C5)/5= 5
Figura
următoare prezintă amplitudinea maximă pentru cauza C1.Cum poate fi explicitată
această amplitudine maximă ? Putem considera că în producerea evenimentului
neprevăzut- cauza C1- legată de acțiunile lucrătorului care a rupt discul
polizor- este maximă- respectiv
lucrătorul
Figura 3 Amplitudinea
maximă pentru cauza C1
Un exemplu
practic este dat în figura următoare.
Figura 4 Exemplu practic
de analiză cauze primare- efecte
Piatra unui
polizor manual s-a spart, fără alte efecte secundare. Pot fi identificate 4 din
cele 5 cauze primare, respectiv:
C 1:
Lucrătorul a forțat polizarea fără să asigure un avans constant- amplitudinea
acestei cauze este maximă- deci 100%
C2:
Lucrătorul nu a fost instruit asupra faptului că piatra se poate sparge atunci
când nu asigură un avans uniform- se poate considera amplitudinea acestei cauze
ca fiind 50%- deoarece s-a făcut o instruire dar ea nu s-a repetat înainte de
desfășurarea activității.
C4: Piatra de
polizat avea deja microneregularități atunci când s-a început activitatea-
neregularități semnalate de lucrător. Amplitudinea acestei cauze este de 100%.
C5: Cu
amplitudine de 50%- activitatea n-a fost supervizată- dar lucrătorul mai
executase astfel de activități.
”Rezultatul”
este spargerea pietrei de polizor- iar nivelul de cazualitate este 3. Se poate
spune că Nivelul de Cauzalitate – NC- este tipic atât pentru o avarie cât și
pentru un incident. Din fericire n-a fost rănit nimeni- deci se poate considera
că a fost doar o avarie, nu și un incident.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu