IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ-2

CONTRIBUȚII ORIGINALE-INSTRUMENT PENTRU ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ

Pentru analiza cauzelor rădăcină  s-a adoptat o abordare sistemică, așa cum se poate observa și din figura următoare.

Există 3 categorii principale care includ:

a. mediul organizațional: categoria ”POLITICI ȘI PROCEDURI”

b. echipamentele tehnice : categoria ”OPERARE ȘI ECHIPAMENTE FOLOSITE”

c.  factorul uman: categoria ”PERFORMANȚA UMANĂ”

De asemenea există 2 categorii rezultante, respectiv:

1. PLAN CORECTIV DE ACȚIUNE- rezultat în urma analizei cauzelor rădăcină și

2. LECȚII ÎNVĂȚATE

Figura 1. Metodologia de Analiză a Cauzelor Rădăcină- Categorii Generale

Figura 2. Categoria POLITICI ȘI PROCEDURI

Figura 3. Categoria OPERAREA SISTEMULUI ȘI ECHIPAMENTELE FOLOSITE

Figura  4.Categoria PERFORMANȚĂ UMANĂ

Utilizatorul metodei va folosi următorul format:

Tabel 1 Formular pentru analiza cauzelor rădăcină

Categorie de performanță	Subcategorie	Descriere	Evaluare	Comentarii
			Puneți aceste întrebări pentru toate categoriile: 1.)Acest fenomen există ? 2.)A cauzat el evenimentul neprevăzut ? 3.)Lipsește ceva (din derularea normală a activității) ? 4.)Există o oportunitate de corectare/mitigare a evenimentului neprevăzut ? 5.)Există alte aspecte care trebuiesc luate în calcul ?
POLITICI ȘI PROCEDURI		Această categorie tratează politicile și procedurile unității economice
	POLITICI ȘI PROCEDURI  DE SISTEM		1.)Are organizația politici și proceduri care pot fi aplicate ? 2.) Funcționează aceste politici și proceduri ? 3.)Dacă nu funcționează, ce modificări sunt necesare ?
	DIRECȚII DE REALIZARE A ACTIVITĂȚII		1.)Care era direcția de realizare a activității ? 2.)Cum a fost dată această direcție- verbal ? 3.)Pot să confirme angajații acest aspect ?
	COMUNICĂRI ÎN CADRUL COMPANIEI ȘI CU EXTERIORUL		1.)Cum comunică părțile- verbal sau în scris ? 2.) Au fost realizate comunicări și către terță parte ?
	INSTRUIRE		1.)Există o procedură de instruire ? Dacă nu, de ce nu ? 2.)A fost angajatul (implicat în evenimentul neprevăzut) instruit ? Dacă nu, de ce nu ?
	CONTROLUL CALITĂȚII		1. Există un program de control al calității (QC) pus în operă ? Dacă nu, de ce nu ?
	BARIERE		1.)Există bariere care au condus la rezultate negative- de exemplu neaprovizionarea la timp a unei mașini unelte și ratarea performanței propuse pentru respectiva mașină ? 2.)Există implementate proceduri și politici care provoacă această problemă ? 3.)Există fonduri și resurse care pot rezolva problema ?
	PERFORMAN-ȚA UMANĂ
	ERORI REPETATE
OPERAREA SISTEMULUI ȘI ECHIPAMENTELE FOLOSITE		Această categorie se referă la modul în care sistemul funcționează (sau nu).Întrebări similare pot fi puse și pentru echipamentele propriu-zise.
	OPERARE, MENTENANȚĂ
	DESIGN
	SISTEME DE COMANDĂ
	PĂRȚI DEFECTE
	INSTRUIRE
	ERORI REPETATE
PERFORMANȚĂ UMANĂ		Această categorie urmărește analiza cuazelor rădăcină determinate de performanța umană
	INDIVIDUAL
	ÎN ECHIPĂ
	PROCEDURI ȘI POLITICI DE MANAGEMENT
	INSTRUIRE
	COMUNICARE ÎN CADRUL COMPANIEI ȘI ÎN EXTERIOR
	CONTROLUL CALITĂȚII
	DIRECȚIA DE DESFĂȘURA-RE A ACTIVITĂȚILOR
	MEDIU
	BARIERE
	ERORI REPETATE
PLAN CORECTIV DE ACȚIUNE
OPORTUNITATE LECȚII ÎNVĂȚATE

CĂUTĂM SPONSORI/ LOOKING FOR SPONSORSHIP

CERERE DE SPONSORIZARE	SPONSORSHIP REQUEST
Căutăm sponsori pentru a putea participa la conferința Hazards XXIV care se va desfășura în perioada  7-9 Mai 2014 la Edinburgh.	We are looking for sponsors in order to participate at the Hazards XXIV Conference that will take place in Ednburgh, between 7-9 May 2014.
AVANTAJE SPONSORI	SPONSORSHIPS ADVANTAGES
-Vor avea numele trecut pe lucrarea prezentată în premieră referitoare la o metodă de analiză a vulnerabilităților. -Vor avea o cotă parte din drepturile de autor;	-They would have their names on the paper that would be presented, paper regarding vulnerability analysis; -They would have a part of the IPR connected with the vulnerability analysis method;

IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ -1

Analiza cauzelor rădăcină este o metodă extrem de folosită de către managementul de performanță  din firmele dezvoltate. Metoda este considerată ca o metodă primară- care trebuie utilizată în primele faze ale analizei specifice procesului managerial.

Ne propunem să prezentăm o metodă de analiză a cauzelor rădăcină care să poată fi aplicată atât pentru managementul calității cât și pentru managementul securității – ținând seama de faptul că în cea mai mare parte, cauzele rădăcină ale problemelor de calitate și problemelor de securitate și sănătate sunt comune.

Figura 1 prezintă modul  global de analiză pentru cauzele rădăcină

Din figură se poate observa că avem 2 procese distincte:

·         -un proces de identificare- care va fi realizat pe baza metodei cunoscute și ca 5 W ( 5 Why);

·         -un proces de analiză; procesul de analiză urmărește:

o   stabilirea cauzelor specifice managementului calității și managementului de SSM;

o   ierarhizarea cauzelor identificate;

Figura 1  Structurarea procesului de identificare și analiză a cauzelor rădăcină

IDENTIFICAREA CAUZELOR RĂDĂCINĂ

Tehnica celor 5 Why este derivată din faza de analiză a procesului DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control –Definește, Măsoară, Analizează, Îmbunătățește, Controlează) din metodologia Six Sigma.

Prin repetarea întrebării De Ce (Why) de maximum 5 ori – se poate trece prin straturi simptomatice care conduc, odată străbătute- la cauza rădăcină a problemei. Numărul de întrebări ”De ce” poate varia până ce se ajunge la o cauză acceptată de către analist.

Beneficiile metodei 5W sunt următoarele:

·         -ajută la identificarea cauzelor rădăcină;

·         -determină relaționarea între diferite cauze rădăcină ale problemei;

·         -este un instrument de lucru extrem de simplu;

Metoda 5W este cea mai folositoare:

·         -când problemele implică factorul uman sau interacțiuni cu factorul uman;

·         -în activitatea curentă;

Pașii pentru metoda 5W sunt următorii:

1.     1.Definiți problema care trebuie rezolvată. Scrierea definirii permite formalizarea problemei și descrierea completă a acesteia. De asemenea permite și lucrul în echipă asupra problemei.

2.     2.Puneți întrebarea De Ce se produce problema- scrieți răspunsul.

3.     3.Dacă răspunsul dat nu identifică cauza rădăcină pentru problema definită în pasul 1- puneți din nou întrebarea De ce ? și notați răspunsul.

4.     4.Repetați punctul 3 până ce ajungeți la răspunsul dorit.

Se prezintă următorul formular care simplifică utilizarea metodei 5W.

Tabel 1 Formularul dezvoltat pentru metoda 5W

Definirea Problemei	1. De Ce ?	2. De Ce ?	3. De Ce ?	4. De Ce ?	5. De Ce ?
	Identificați și descrieți prima cauză care vă vine în minte	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 1 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 2 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 3 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 4 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă
Coeficient de încredere în soluția identificată		Grad de încredere (0- neîncredere...1-încredere totală)	Grad de încredere (0- neîncredere...1-încredere totală)	Grad de încredere (0- neîncredere...1-încredere totală)	Grad de încredere (0- neîncredere...1-încredere totală)

Pașii pentru aplicarea metodei 5W folosind acest formular sunt următorii:

1. Definiți problema de rezolvat.

2.Completați punctele 1...5 – subliniind pentru punctele 2...5 gradul de încredere pe care-l aveți în respectiva cauză identificată.

3. Dacă gradul de încredere definit este mai mic de 60% eliminați respectiva cauză.

În continuare este dat un exemplu

Tabel 2. Exemplu

Definirea Problemei	1. De Ce ?	2. De Ce ?	3. De Ce ?	4. De Ce ?	5. De Ce ?
Clienții primesc produse care nu satisfac cerințele lor și reclamă acest lucru	Departamentul de producție dezvoltă respectivele produse la altă specificație decât cea solicitată de clienți în comandă.	Departamentul care se ocupă de comenzi a tratat problema superficial și nu a trimis specificațiile la timp și complet.	Trimiterea comenzii la producție implică semnătura șefului departamentului de comenzi- care uneori este înlocuit de persoane fără pregătire.	Șeful departamentului de comenzi trebuie să aibă în permanență evidența comenzilor intrate în producție pentru relația cu managementul companiei și cu clienții	Managementul de top cere prea multe date și partajează răspunderi prea mici
	Identificați și descrieți prima cauză care vă vine în minte	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 1 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 2 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 3 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă	Există o cauză care să determine cauza de la punctul 4 ? Dacă da, descrieți această cauză.Exprimați în rândul următor gradul de încredere pe care-l aveți că această cauză este corectă
Coeficient de încredere în soluția identificată		0.9	1	0.65	0.7

În acest caz se poate observa că eliminarea unei semnături ne-necesare poate fi soluția imediată- sau instruirea persoanelor înlocuitoare pentru a înțelege exact rolul specificațiilor- poate fi soluția de lungă durată.

Figura 2 arată un astfel de exemplu pentru o cauză specifică domeniului securității și sănătății în muncă.

Figura 2  Exemplu de analiză 5W pentru o cauză rădăcină specifică SSM.