METODA CELOR 10 ELEMENTE- ANALIZA CELOR 5 CAUZE ȘI 5 EFECTE


Pentru fiecare din elementele auditate prin metoda celor 10 elemente  se poate face o analiză în detaliu, plecând de la 2 grupe de componente.

a)Cauzele primare (sau root causes) sunt un termen des întâlnit în practica managerială de la noi sau din străinătate. Metoda celor 5 Why (5 De ce ) este folosită pe scară largă.
În cadrul acestei metodologii vom implementa 5 cauze primare după cum urmează:

            C1-1 cauză directă legată de factorul uman  deci provocată de acțiunile respectivei persoane;
            C2-1 cauză indirectă legată de factorul uman- legată de persoană dar aflată în afara voinței sale nemijlocite- de exemplu o sarcină care îi este trasată fără instructajul corect și complet de SSM;
            C3-1 cauză legată de proces și de tehnologiile utilizate în acest proces
            C4-1 cauză legată de mașinile unelte și utilajele (inclusiv cu comandă manuală) care     au contribuit la producerea evenimentului.
            C5-1 cauză legată de organizarea activității.

b)Efectele imediate ; Aceste cauze primare sunt legate de 5 efecte imediate:

E1- situație pre-eveniment (pre-accident)- cunoscută și ca ”near miss”
E2-avarie
E3-incident
E4-incident periculos
E5- accident

Schema următoare ilustrează perfect legătura între cauze și efecte- prin intermediul unui declanșator. Trebuie să considerăm acel declanșator ca fiind supus Liberului Arbitru- în sensul că în situații absolut similare evenimentul neprevăzut se petrece sau nu apare.

 Figura 1  Structura Cauze-Efecte



Practic, aceste cauze acoperă  toată gama de posibilități de definire a cauzei (cauzelor) primare a unui eveniment neprevăzut. Trebuie să recunoaștem faptul că e extrem de greu de definit exact ultima cauză primară (care poate fi, de exemplu, că lucrătorul implicat în incident n-a dormit decât 3 ore în noaptea de dinaintea incidentului și că și-a adus aminte de o procedură după momentul când trebuia să pornească respectiva procedură, a încercat să o re-aducă și a produs evenimentul neprevăzut). Pe de altă parte însă se poate considera că aceste cauze acoperă într-un mod satisfăcător respectivul eveniment. Cele 5 cauze pot fi observate în următorul pentagon.





Figura 2 Cele 5 cauze primare.

Evident că nu toate cele 5 cauze primare își vor aduce același aport la rpducerea evenimentului neprevăzut. Vorbim despre o amplitudine maximă a cauzei (a fiecărei cauze) egală cu 5. Deci
max (C1+C2+C3+C4+C5)/5= 5
Figura următoare prezintă amplitudinea maximă pentru cauza C1.Cum poate fi explicitată această amplitudine maximă ? Putem considera că în producerea evenimentului neprevăzut- cauza C1- legată de acțiunile lucrătorului care a rupt discul polizor-  este maximă- respectiv lucrătorul


 

 Figura 3 Amplitudinea maximă pentru cauza C1


Un exemplu practic este dat în figura următoare.

Figura 4 Exemplu practic de analiză cauze primare- efecte

Piatra unui polizor manual s-a spart, fără alte efecte secundare. Pot fi identificate 4 din cele 5 cauze primare, respectiv:
C 1: Lucrătorul a forțat polizarea fără să asigure un avans constant- amplitudinea acestei cauze este maximă- deci 100%
C2: Lucrătorul nu a fost instruit asupra faptului că piatra se poate sparge atunci când nu asigură un avans uniform- se poate considera amplitudinea acestei cauze ca fiind 50%- deoarece s-a făcut o instruire dar ea nu s-a repetat înainte de desfășurarea activității.
C4: Piatra de polizat avea deja microneregularități atunci când s-a început activitatea- neregularități semnalate de lucrător. Amplitudinea acestei cauze este de 100%.
C5: Cu amplitudine de 50%- activitatea n-a fost supervizată- dar lucrătorul mai executase astfel de activități.
”Rezultatul” este spargerea pietrei de polizor- iar nivelul de cazualitate este 3. Se poate spune că Nivelul de Cauzalitate – NC- este tipic atât pentru o avarie cât și pentru un incident. Din fericire n-a fost rănit nimeni- deci se poate considera că a fost doar o avarie, nu și un incident.


Comentarii