Treceți la conținutul principal

METODA CELOR 10 ELEMENTE- ANALIZA CELOR 5 CAUZE ȘI 5 EFECTE


Pentru fiecare din elementele auditate prin metoda celor 10 elemente  se poate face o analiză în detaliu, plecând de la 2 grupe de componente.

a)Cauzele primare (sau root causes) sunt un termen des întâlnit în practica managerială de la noi sau din străinătate. Metoda celor 5 Why (5 De ce ) este folosită pe scară largă.
În cadrul acestei metodologii vom implementa 5 cauze primare după cum urmează:

            C1-1 cauză directă legată de factorul uman  deci provocată de acțiunile respectivei persoane;
            C2-1 cauză indirectă legată de factorul uman- legată de persoană dar aflată în afara voinței sale nemijlocite- de exemplu o sarcină care îi este trasată fără instructajul corect și complet de SSM;
            C3-1 cauză legată de proces și de tehnologiile utilizate în acest proces
            C4-1 cauză legată de mașinile unelte și utilajele (inclusiv cu comandă manuală) care     au contribuit la producerea evenimentului.
            C5-1 cauză legată de organizarea activității.

b)Efectele imediate ; Aceste cauze primare sunt legate de 5 efecte imediate:

E1- situație pre-eveniment (pre-accident)- cunoscută și ca ”near miss”
E2-avarie
E3-incident
E4-incident periculos
E5- accident

Schema următoare ilustrează perfect legătura între cauze și efecte- prin intermediul unui declanșator. Trebuie să considerăm acel declanșator ca fiind supus Liberului Arbitru- în sensul că în situații absolut similare evenimentul neprevăzut se petrece sau nu apare.

 Figura 1  Structura Cauze-Efecte



Practic, aceste cauze acoperă  toată gama de posibilități de definire a cauzei (cauzelor) primare a unui eveniment neprevăzut. Trebuie să recunoaștem faptul că e extrem de greu de definit exact ultima cauză primară (care poate fi, de exemplu, că lucrătorul implicat în incident n-a dormit decât 3 ore în noaptea de dinaintea incidentului și că și-a adus aminte de o procedură după momentul când trebuia să pornească respectiva procedură, a încercat să o re-aducă și a produs evenimentul neprevăzut). Pe de altă parte însă se poate considera că aceste cauze acoperă într-un mod satisfăcător respectivul eveniment. Cele 5 cauze pot fi observate în următorul pentagon.





Figura 2 Cele 5 cauze primare.

Evident că nu toate cele 5 cauze primare își vor aduce același aport la rpducerea evenimentului neprevăzut. Vorbim despre o amplitudine maximă a cauzei (a fiecărei cauze) egală cu 5. Deci
max (C1+C2+C3+C4+C5)/5= 5
Figura următoare prezintă amplitudinea maximă pentru cauza C1.Cum poate fi explicitată această amplitudine maximă ? Putem considera că în producerea evenimentului neprevăzut- cauza C1- legată de acțiunile lucrătorului care a rupt discul polizor-  este maximă- respectiv lucrătorul


 

 Figura 3 Amplitudinea maximă pentru cauza C1


Un exemplu practic este dat în figura următoare.

Figura 4 Exemplu practic de analiză cauze primare- efecte

Piatra unui polizor manual s-a spart, fără alte efecte secundare. Pot fi identificate 4 din cele 5 cauze primare, respectiv:
C 1: Lucrătorul a forțat polizarea fără să asigure un avans constant- amplitudinea acestei cauze este maximă- deci 100%
C2: Lucrătorul nu a fost instruit asupra faptului că piatra se poate sparge atunci când nu asigură un avans uniform- se poate considera amplitudinea acestei cauze ca fiind 50%- deoarece s-a făcut o instruire dar ea nu s-a repetat înainte de desfășurarea activității.
C4: Piatra de polizat avea deja microneregularități atunci când s-a început activitatea- neregularități semnalate de lucrător. Amplitudinea acestei cauze este de 100%.
C5: Cu amplitudine de 50%- activitatea n-a fost supervizată- dar lucrătorul mai executase astfel de activități.
”Rezultatul” este spargerea pietrei de polizor- iar nivelul de cazualitate este 3. Se poate spune că Nivelul de Cauzalitate – NC- este tipic atât pentru o avarie cât și pentru un incident. Din fericire n-a fost rănit nimeni- deci se poate considera că a fost doar o avarie, nu și un incident.


Comentarii

Postări populare de pe acest blog

IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ -1

Analiza cauzelor rădăcină este o metodă extrem de folosită de către managementul de performanță  din firmele dezvoltate. Metoda este considerată ca o metodă primară- care trebuie utilizată în primele faze ale analizei specifice procesului managerial. Ne propunem să prezentăm o metodă de analiză a cauzelor rădăcină care să poată fi aplicată atât pentru managementul calității cât și pentru managementul securității – ținând seama de faptul că în cea mai mare parte, cauzele rădăcină ale problemelor de calitate și problemelor de securitate și sănătate sunt comune. Figura 1 prezintă modul  global de analiză pentru cauzele rădăcină Din figură se poate observa că avem 2 procese distincte: ·         -un proces de identificare- care va fi realizat pe baza metodei cunoscute și ca 5 W ( 5 Why); ·         -un proces de analiză; procesul de analiză urmărește: o   stabilirea cauzelor specifice managementului calității și managementului de SSM; o   ierarhizarea cauzelor identificate;

Figura 1  Structurare…

DEVELOPING SAFETY ASSESSMENT SYSTEMS USING EXPERT SYSTEM SHELLS-1

Acknowledgements: The author wants to thank XpertRule Software LTD and mr. Tim Sell for being able to try Decision Author- the main software in which this prototype shall be built.
GENERAL ASPECTS Safety domain of research is by excellence a domain based on expertise. Textbooks and theoretical knowledge are good but the safety expert which inspects three times a day a certain part of an enterprise is the ultimate safety dealer here. A lot of expertise is transformed into lessons learned- that are used for training and improvement of existing safety attitudes. On the other part, this expertise could be also valued in order to build optimal and effective safety assessment systems. An expert system is software that emulates the decision-making ability of a human expert. In our case- the expert part should interrogate the specific employees regarding safety aspects of an enterprise. The next figure illustrates how a safety expert, with the necessary knowledge into the problem could impr…

VULNERABILITY METRICS AND KPI

KPI definitionA key performance indicator(KPI) is a measure of performance, commonly used to help an organization defineand evaluate how successful it is, typically in terms of making progress towards its long-term organizational goals.
–KPIs provide business-level context to security-generated data –KPIs answer the “so what?” question –Each additional KPI indicates a step forward in program maturity –None of these KPIs draw strictly from security data
COBITControl Objectives for Information and Related Technology (COBIT) is a framework created by ISACA for information technology (IT) management and IT governance. It is a supporting toolset that allows managers to bridge the gap between control requirements, technical issues and business risks. COBIT was first released in 1996; the current version, COBIT 5, was published in 2012. Its mission is “to research, develop, publish and promote an authoritative, up-to-date, international set of generally accepted information technology control obj…