vineri, 29 decembrie 2017


Anul 2017 a fost într-un anumit sens, anul marilor așteptări- așteptări care sperăm să înceapă să se concretizeze în 2018.
În acest an am continuat participarea la proiectul ”Safety matters ! Mind your safety” cu realizarea următoarelor:
-1. adaptarea și traducerea rezultatului O1- rezultat care s-a concretizat într-un ghid pentru profesorii și formatorii în domeniul Securității și Sănătății în Muncă- în special pentru tinerii cu vârste între 14-18 ani;
-2. realizarea unor hărți de cunoaștere combinate cu planuri de lecție- pentru aceeași categorie de vârstă;
-3. traducere și voice-over pentru un material video realizat de către universitatea din Aveiro.

Specialiștii din cadrul INCDPM ”Alexandru Darabont”, respectiv dna. Alina Trifu și dl. ștefan Kovacs au participat la evenimentul multi-tasking realizat în cadrul acestui proiect la Praga- în luna Septembrie 2017, eveniment coordonat de către colegii praghezi din cadrul VUBP.
S-au discutat pregătirile pentru ședința de închidere a proiectului - care va avea loc în luna iunie 2018 la Lisabona- printr-un eveniment care va angrena peste 200 de cadre didactice din Portugalia și Spania.

La Mulți Ani 2018 !


duminică, 22 octombrie 2017


Acknowledgements: The author wants to thank XpertRule Software LTD and mr. Tim Sell for being able to try Decision Author- the main software in which this prototype shall be built.


The design of the expert system starts by defining heuristic knowledge regarding the aspects that would be assessed. The primary parts are named Questions. Xpert Rule offers a variety of question types, from the simpler yes-no to more complex with multiple answers, etc.
The knowledge structured for the primary knowledge (as yes/no questions) is presented in figure 1.

Figure 4- Knowledge structured in yes/no questions

Figure 5-Primary and mid-level knowledge structured in questions

Figure 6- All the knowledge is structured here

The schema of structuring knowledge is presented in the figure  below.

Figure 7 Structuring Knowledge


Xpert Rules is configuring the expertise required to solve the problem around a decision tree. We have constructed our decision thee as in the figure- in order to:
-catch as much as possible of primary knowledge- that is main heuristic knowledge;
-use mid-level knowledge- that is the knowledge managed generally by supervisors and floor level managers- as needed;
-use also high level knowledge;
As our main goal is to make a risk/safety assessment- all the acquired/elicited knowledge was tailored in this respect- as seen in figure 8

Figure 8 Knowledge coupling for the building of the decision tree

Actually there are three distinct trees in the structure:
a. The Start Tree is the default Xpert Rule structure. In order to execute the expert system all the other trees must be copied/assembled into the Start Tree.
b. The EMPLOYEE_SAFETY_TREE is the main tree of this expert system- with the knowledge organised as presented before into three zones of primary, mid-level and high.
c. Tree_cont is the continuation of the main tree with the two procedures that are defined to count the Risk/Safety level and to evaluate it. This tree was developed in the idea to modularise the structure- otherwise the procedures could be assembled into the EMPLOEE tree.
Figure 9 shows the hierarchy of these trees as appears in the design window.

Figure 9 Knowledge trees

The knowledge maps of the EMPLOEE and Start trees are shown in the next figures.
Figure 10  Knowledge map of EMPLOEE_SAFETY_TREE

Figure 11 Knowledge map for the Start Tree

Structures of the primary knowledge part, of the mid- level knowledge part and of the high level knowledge part are presented in the next figures.

Figure 12 Primary Knowledge part of EMPLOYEE_SAFETY_TREE

Figure 13 Mid-level Knowledge part of the same tree

Figure 14 High level Knowledge

Figure 15 Start Tree

Here are collected some data regarding the audit- as auditor name and the place where the audit was performed.

Some aspects from a trial run of the expert system are shown in the figures below.
Figure 16 Yes/No Question

Figure 17 1-3 scale question

Figure 18 1-5 scale question

Figure 19 Partial solution


 Could be such an approach helpful for the safety and health domain ? The development and upgrade of specialised expert systems could transform the process of safety assurance, especially in process industries into a  facile and efficient matter- as the existing heuristic knowledge could be elicited and added to the already existent knowledge. The development of an expert system is no more a very specific IT problem- such systems could be developed also by non- IT specialists.
We are interested to pilot our experience to interested parties.  


Bech-Larsen, T. and Nielsen, N.A.(1999) A comparison of five elicitation techniques for elicitation of attributes of low involvement products. Journal of Economic Psychology 20, 3 (1999), 315-341

Grunert, K.G. and Bech-Larsen, T.(2005), Explaining choice option attractiveness by beliefs elicited by the laddering method. Journal of Economic Psychology 26, 2 (2005), 223-241.

Jans, G. and Calvi, L.(2006) Using Laddering and Association Techniques to Develop a User-Friendly Mobile (City) Application. In On the Move to Meaningful Internet Systems 2006: OTM 2006 Workshops. 2006, 1956-1965
Reynolds, T. and Gutman, J.(1988) Laddering theory, method, analysis, and interpretation. Journal of Advertising Research 28 (1), pp. 11-31, 1988.

Vanden Abeele, V. and Zaman, B.(2008), The Extended Likeability Framework: A Theoretical Framework for and a Practical Case of Designing Likeable Media Applications for Pre-schoolers. Advances in Human Computer Interaction 2008


Acknowledgements: The author wants to thank XpertRule Software LTD and mr. Tim Sell for being able to try Decision Author- the main software in which this prototype shall be built.


Safety domain of research is by excellence a domain based on expertise. Textbooks and theoretical knowledge are good but the safety expert which inspects three times a day a certain part of an enterprise is the ultimate safety dealer here.
A lot of expertise is transformed into lessons learned- that are used for training and improvement of existing safety attitudes. On the other part, this expertise could be also valued in order to build optimal and effective safety assessment systems.
An expert system is software that emulates the decision-making ability of a human expert. In our case- the expert part should interrogate the specific employees regarding safety aspects of an enterprise.
The next figure illustrates how a safety expert, with the necessary knowledge into the problem could improve a safety assessment process. The safety manager of a specific enterprise which performs a safety assessment will navigate through the safety assessment items, will assess something (the current safety situation inside his enterprise- preferably) and will develop a safety improvement plan- this being the outcome of the assessment. of course that this assessment could be external and then we will have third party auditors- but essentially the process is the same. We need from our safety expert:
-to design optimally and efficiently the safety assessment items- so that the answers of the safety manager should capture the real, most significant and important from the safety point of view aspects;
-to develop the objective and optimal safety assessment procedure so that a very subjective process should perform as objective as possible;
-to build a reliable and cost sensitive improvement plan that will do exactly this- to improve safety and health on the basis of the performed safety assessment.
Generally, the existing safety assessment methods are using textbook based evaluation items- in order to assure a very large usage possibility. This is good- on one part- because they are giving us a certain referential that is the same in USA, France or Romania. This is bad, on another part- because it is not using the existing safety expertise in defining and developing the safety assessment items.
In our paper we are proposing an original approach regarding the development of optimal safety assessment solutions using expert system developments.

Figure 1 Safety Expert helps Safety Manager to perform an objective assessment

Safety Knowledge Elicitation

Ok, we have tons of safety knowledge. Do we need more? What is in into knowledge elicitation? Expertise is a collection of knowledge, experience, skills, techniques, facts, rules and so on, and using them to lead to goals. This is also valuable for safety expertise. We must say that expertise is unique reported to the context, to the domain and also to the place where expertise is established. The knowledge is elicited chiefly from experts in the field and data/ information available from published literature. There are various known knowledge elicitation techniques available. The choice of technique to be used in the knowledge elicitation process depends on the nature of the situation within which the knowledge is elicited, the domain knowledge and availability of experts. Elicitation could be defined as the process of acquiring knowledge from a domain expert- with some specific problems. The knowledge engineer (Bech-Larsen, 1999) will find it difficult to structure the interviews. On one hand interrupting the expert may break his train of thought and lose useful information; on the other hand, along digression into anecdotes or irrelevant information will make the transcript difficult to understand. However, it is hard to judge what is irrelevant, or where the expert train of thought is leading. The problems are compounded by the shades of colour in language. The expert will use technical terms, and the knowledge engineer must make sure that he and the expert have the same understanding of this terminology. The words such as big, small, frequently, sometimes are fuzzy, it is difficult to define. Also, the definition may depend on the context. It may be that the expert himself is not even consistent in his use of words (Vanden, 2008).
Laddering (Reynolds, 1988) is a structured questioning technique derived from the repertory grid technique, a, specific knowledge elicitation method that could apply well into safety. In Laddering, a hierarchical structure of the domain is formed by asking questions designed to move up, down, and across the hierarchy... Laddering is enabling a hierarchy of concepts to be established. The common generic means-end chain, therefore, consists of Safety Attributes (SA), Safety Consequences (C) and Safety Added Value (SAV).
Safety Attributes -> Safety Consequences -> Safety Added Value
Laddering (Grunnert, 2005) allows crossing over from qualitative data gathering to quantitative data treatment. The laddering data analysis process (Jans 2006) typically involves the following two phases. First, the laddering interviews are transcribed and core elements -attributes, consequences, and values- are coded. This phase relies on the qualitative research tradition, requiring skills such as axial coding to define elements that emerge from the interviews. Once that the core elements are defined and labelled, the individual ladders can be decomposed based on these codes.
Laddering is illustrated in the next figure.

Figure 2 Laddering as safety knowledge elicitation technique

20 Questions is a method used to determine how the expert gathers information by having the expert as the knowledge engineer questions- having as output a. amount and type of information used to solve problems; how problem space is organized, or how expert has represented task-relevant knowledge.
In our research we have built a questionnaire for identifying, capturing and using heuristic knowledge, considering that we could add significant amount of knowledge to the existing one in the already done assessment. An example is given below.
New Knowledge elicited
Elicitation trigger
Former Knowledge
You must check especially if a maintenance job is repetitive done on the pipes that are alimenting processor X. Maintenance teams are usually solving punctual problems- without checking the safety of the whole structure. Be especially careful if they used to heat the pipes in order to make the maintenance.
From your experience- could you tell us something that could jeopardise the safety regarding alimentation pipes for processor X?
Alimentation pipes shall be checked.

Decision Author is well suited in order to introduce”Knowledge on the fly” into the expert structure, knowledge derived from elicitation.
The elicitation process is presented in detail in the next figure.

Figure 3 Elicitation process

To be continued...

marți, 5 septembrie 2017

METODA DE EVALUARE A RISCURILOR OCUPAȚIONALE-SIERO- Partea 5-Declanșatorul de eveniment neprevăzut

Triggerul (declanșatorul) evenimentului neprevăzut poate fi descris ca un act spontan[1]- executat sau nu de către o persoană umană- care conduce în mod direct la producerea unui astfel de eveniment neprevăzut. Un exemplu concret îl reprezintă  un scurt-circuit într-un depozit în care există substanțe sau produși care, în timp generează vapori inflamabili. Scurtcircuitul determină arderea unui bec- care declanșează un incendiu datorită acestor vapori.
Schema acestui caz de utilizare e prezentată în figura următoare.

Figura 5.1 Schema cazului de utilizare

Dacă ne punem problema- a cui e vina- o să observăm că nu putem găsi un vinovat- pentru că respectivele substanțe și produși generează oricum vaporii- uneori recipienții sunt concepuți în așa fel încât să lase astfel de vapori să treacă pentru a nu se produce supra-presiune în recipient.
Dacă ne punem problema- se putea să fi prevenit evenimentul- iarăși descoperim că în realitate acest lucru este extrem de complicat. Soluțiile ”posibile” sunt listate mai jos:
1. asigurarea unei aerisiri dedicate pentru depozit- Dezavantaje: preț ridicat și posibilitate de producere a unui eveniment similar suficient de mică.
2. eliminarea substanțelor și produșilor care depășesc un anumit termen- Dezavantaje: este posibil ca respectivii produși să fie consumați mai puțin de 30-50%. Folosirea lor în procesul tehnologic are o anumită programare care determină menținerea lor la raft.
3. achiziția unui număr mai mic de produși- până la folosirea lor completă. Folosirea respectivilor produși e ciclică- cu o ritmicitate relativă. În situația în care nu se mai găsesc în raftul depozitului producția trebuie oprită până la re-aprovizionare.
4. controlul rețelei electrice. Dezavantaje- costisitor, greu de făcut . Imposibil de controlat momentul când se sparge un bec.
5. conceperea unui dispozitiv special care să protejeze becul și să oprească eventualul efect termic care apare la spargere. Dezavantaje- de cercetat.
O clasificare generală a tipurilor de declanșatoare care pot fi folosite în cadrul dezvoltării de scenarii la risc este prezentată în figura următoare.
Se poate observa din figură că avem 3 tipuri de declanșatori:
-rezultați din acțiunile factorului uman; de exemplu, neatenția la indicațiile avertizorului de presiune a condus la producerea unei suprapresiuni care a determinat explozia; trebuie amintit faptul că în vechea metodologie acțiunile declanșatoare ale factorului uman erau echivalate cu riscurile- ceea ce nu este exact corect. Riscul este dat de comportamentul iresponsabil la locul de muncă sau în cazul exemplului din cazul precedent de scăderea atenției;
-rezultați din mediul de muncă: în această categorie sunt incluse toate mașinile, utilajele și dispozitivele folosite în mod direct- dar și  materialele auxiliare sau chiar și materialele depozitate, stocate, etc. De exemplu- cuțitul de strung care se sparge (la un moment dat) și care împrăștie bucăți de material peste tot- rezultatul unei acțiuni de decădere în timp (în cazul în care nu este operatorul vinovat). Un profil metalic depozitat pe un raft se poate dezechilibra și poate accidenta un lucrător prin cădere- la momentul în care se produce un curent de aer; Declanșatorii rezultați din mediul de muncă pot deveni activați datorită unei acțiuni de decădere în timp (de exemplu un recipient care se corodează în timp și din care poate rezulta o scurgere accidentală) sau se pot manifesta în mod spontan- de exemplu în cazul unui scurt-circuit la pornirea unei instalații.
-proveniți din mediul înconjurător- ne referim aici la declanșatori ”naturali” cum ar fi o ploaie care determină activarea unor cabluri prost-izolate și electrocutarea unei persoane –ploaia respectivă constituie cauza primară de declanșare a evenimentului neprevăzut.

Figura  5.2. Tipuri de declanșatoare

Putem să facem un pas mai departe și să vedem că acești declanșatori pot acționa individual sau în combinație. Tabelul următor arată ”starea” unui astfel de declanșator
Tabel  5.a Stările categoriilor de declanșatoare
Declanșator uman –DU
Declanșator din mediul de muncă-DMM
Declanșator din mediul exterior-DME

E interesantă studierea și documentarea anumitor tipuri de combinații- prezentate în următorul tabel.

Tabel-5.b  Exemplu 
Stare DU
Stare DMM
Stare DME
Un motostivuitorist lovește din întâmplare un raft cu obiecte depozitate și un astfel de obiect cade în capul unui lucrător din vecinătate
Cazul declanșatorului uman singular.
Un dispozitiv de fixare a uneltei de prelucrat de la mașina X s-a slăbit în timp și la momentul contactului cu piesa respectiva unealtă e proiectată în operator
Cazul declanșatorului provenit din mediul de muncă. Trebuie subliniat faptul că încercarea de prevenire a acțiunii unor astfel de declanșatoare e costisitoare (de exemplu, pus la fiecare bec dintr-un depozit o protecția ca dacă se sparge să nu  conducă la evenimente neprevăzute- sau asigurarea unei ventilații suplimentare pentru depozitul de produse chimice ”uzuale”)
O rafală de vânt mai puternic dărâmă un acoperiș- provocând astfel pagube materiale.
Cazul declanșatorului provenit din mediul exterior e legat de noțiunea de reziliență a clădirilor și facilităților.
1. Lucrătorul neatent își aprinde o țigară într-un depozit cu resturi colectate și care trebuiau duse la o groapă de gunoi- fără ca să existe o interdicție vizibilă contra fumatului. O parte din resturile respective sunt îmbibate într-o substanță puternic inflamabilă- și se produce un accident; 2. lucrătorul neatent lovește din greșeală cu piciorul un raft de produse aranjate incorect (dar care n-ar fi căzut prin propria lor acțiune).
Într-o astfel de combinație de declanșatori- gravitatea posibilului eveniment neprevăzut crește în mod semnificativ. În general acțiunea declanșatorului uman este prioritară-potențând sau provocând declanșatorul provenit din mediul de muncă.
O anumită componentă a sistemului de semnalizare CFR este slăbită de temperaturile exterioare foarte mari- și este activată în mod greșit de către un mecanic care intră cu o viteză prea mare peste respectiva componentă.
În general declanșatorii provenind din mediul exterior potențează acțiunea declanșatorului uman. Gravitatea evenimentului neprevăzut depinde aici de gravitatea fenomenului natural care acționează.
Acțiunea mediului determină slăbirea sistemului de susținere a unui rezervor care are în mod normal- datorită uzurii în timp- o mică scurgere accidentală neînsemnată. Un lucrător care se sprijină pe respectivul rezervor- considerându-l stabil- e lovit de rezervorul în cădere și intră în contact în proporție de 65% cu substanța corozivă conținută în el.
Combinația de declanșatori care provoacă în cele mai multe cazuri accidente grave (invaliditate, mortale, victime multiple) sau accidente majore. Un exemplu clasic din literatura de specialitate este Bhopal-ul.

Analizând datele prezentate în tabel- putem extrage următoarele concluzii:
1. atunci când este vorba despre acțiunea unui singur declanșator- gravitatea evenimentului neprevăzut poate fi mai redusă. Există chiar posibilitatea unui eveniment de tip ”near miss”.
2. pentru 2 sau mai multe declanșatoare care acționează simultan- gravitatea crește.
3. Schema de combinație poate fi folosită pentru dezvoltarea de scenarii de risc
Se poate încerca- de exemplu- o combinație de culori și imagini  cum se poate vedea în figura următoare.

Figura 5.3 Explicitarea stării declanșatoarelor

Conceptul de declanșator se transformă în Cauză Primară la analiza accidentelor. Din punct de vedere al prevenirii și al realizării de prognoze pe termen lung este bine ca în cursul procesului de evaluare să se dezvolte și itemi dedicați- un exemplu este dat în tabelul de mai jos.

Tabelul  5.c Exemplu de evaluare a posibilelor declanșatoare
Nr. crt.
Tip declanșator
Scară evaluare


Evaluați posibilitatea ca lucrătorul nou angajat, fără instructajul specializat de protecția muncii să declanșeze din greșeală comanda presei de ștanțat profiluri

Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii

Evaluați posibilitatea ca atunci când transportă piesele lungi (țeavă mai mare de 1.5 m) pentru polizor lucrătorul să se împiedice și să cadă într-o astfel de piesă

Evaluați posibilitatea unui scurt-circuit accidental care să conducă producerea unui incendiu în atelierul de tâmplărie

Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii

Evaluați posibilitatea prăbușirii obiectelor depozitate pe raftul cel mai înalt în cazul unui impuls accidental dat de continuarea depozitării pe respectivul raft.

Evaluați posibilitatea unui accident de muncă în cazul producerii unui cutremur cu magnitudinea sub 5 grade/Richter.

Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii

Evaluați posibilitatea apariției unui eveniment neprevăzut în cazul unor condiții atmosferice extreme (de exemplu temperatură peste 40 de grade C pe o perioadă de 2 săptămâni)

Trebuie precizat că respectiva clasificare- ca și cele prezentate înainte- sunt rezultate din datele statistice existente și din experiența autorului.

Categorii de declanșatoare derivate din acțiunile umane

Șuând în calcul aceste categorii trebuie să diferențiem de la  început pe cele rezultate de la management și pe cele rezultate din partea lucrătorilor. Este importantă această distincție nu numai din punct de vedere formal dar și pentru că  declanșatoarele din partea managementului acționează mai adânc în planul evenimentelor care compun accidentul de muncă și pot afecta mai multe persoane.
O schemă a acestor declanșatoare este prezentată în continuare.

Figura 5.4 Declanșatoare derivate din acțiunile umane
Un exemplu de estimare greșită poate fi cea făcută de un conducător de proces chimic în industria de proces care observă o deteriorare a calității semi-produsului și decide creșterea temperaturii de lucru în recipient în loc de scăderea acesteia- declanșând astfel o explozie[2].
În ceea ce privește declanșatoarele specifice lucrătorilor- trebuie să menționăm faptul că adesea există o combinație între ele- de obicei stressul conducând la neatenție (și oferind cauzele primare pentru  accidentele produse la sfârșitul schimburilor de lucru)[3]. Pe de altă parte pentru anumite categorii de lucrători- comportamentul periculos (netemperat de către supervizori) pare să fie o caracteristică. Neatenția poate să nu fie provocată de stress- dar atunci când stressul se face simțit- neatenția devine o trăsătură care duce direct la producerea accidentului.
Așa cum spuneam- declanșatoarele determinate de management au posibilitatea unei influențe mult mai largi (în general nici un fel de decizie managerială nu se anulează direct după producerea unui eveniment neprevăzut- mai ales atunci când este unul fără urmări vizibile- de exemplu pierderi materiale sau chiar incidente care nu sunt raportate).
Unul din cele mai clare exemple de decizie managerială ca și declanșator de accident este reprezentat de decizia (tragică) a unui management pentru lucrătorii care executau lucrări în interiorul unui rezervor- care în mod normal ar fi trebuit tratat ca spațiu închis- să nu se intre cu echipament individual de protecție autonom și nici să nu fie luate măsurile minimale de protecție pentru spațiu închis (măcar 1 lucrător stă afară și comunică permanent cu cei dinăuntru)- drept urmare 5 lucrători au murit intoxicați.
Trebuie să facem o distincție clară între vină- și declanșarea accidentală a unui eveniment neprevăzut. Este important să sesizăm cazurile când personalul uman- fie ei lucrători sau manageri- declanșează astfel de evenimente- pentru că se pot lua măsuri- în principal prin instruire și formare dar și prin informare- astfel încât astfel de lucruri să nu se întâmple- de asemenea prin control medical pot fi identificați și trimiși la odihnă muncitorii stresați.
Teoriile moderne arată că vina trebuie considerată doar atunci când există intenția de a face rău- deci în cazul unui comportament malevolent. Comportamentul periculos poate izvorî din necunoaștere și control insuficient- cel malevolent însă e cu intenție clară de a distruge. [4]
Cultura organizațională de tip ”no blame” (fără vină) face exact această distincție între declanșatori. [5] [6]

Categorii de declanșatoare derivate din mediul de muncă

Observăm câteva categorii distincte:
-zone de depozitare și substanțe (produși) depozitate (depozitați)  (relativ la cazul de utilizare/studiul de caz anterior trebuie precizat faptul că au existat cazuri de intoxicare cu vapori generați de produse chimice aflate pe raft)
-mașini și utilaje- și activitățile directe (distrugerea unei scule de prelucrare sau a unor piese prelucrate) sau indirecte (declanșarea accidentală a unei mașini în timpul unei operații de mentenanță la care nu s-au respectat procedurile de look-out/tag-out)
-facilități- discutăm aici în principal despre alimentările cu apă, gaze și curent electric- dar și despre facilități cum ar fi drumurile de acces- unde poate apărea o groapă/denivelare care să conducă la un eveniment neprevăzut;
-aspecte legate de ergonomie- de exemplu o muchie tăioasă poate să fie inofensivă până în momentul în care un lucrător e obligat accidental  să adopte o anumită poziție și intră în contact cu respectiva muchie.  

Figura 5.5. Declanșatoare derivate din mediul de muncă
Trebuie repetat faptul că declanșatoarele se transformă în cauze primare ale producerii accidentelor de muncă și că identificarea declanșatoarelor poate conduce la adoptarea unor politici și măsuri care să prevină producerea unor astfel de evenimente neprevăzute. Atunci când este vorba despre declanșatoare care-și găsesc originea în mediul de muncă- se pune problema dacă investițiile necesare se acoperă în beneficii- în acest caz pot fi adoptate măsuri de ”evitare” a accidentului (de exemplu prin reducerea numărului de personal în locurile de muncă periculoase sau prin expunerea la noxe pe timp mai scurt) .

[1] Sjöberg, L.2000, The methodology of risk perception research. Q. Quant. 2000, 34, 407–418.
[2] Leoni, T. 2010, What drives the perception of health and safety risks in the workplace? Evidence from European labour markets. J. Risk Uncertain 2010, 37, 165–195
[3] U.S. Public Health Service.1995, Risk Communication: Working With Individuals and Communities To Weigh the Odds; Prevention Report; U.S. Public Health Service: Washington, DC, USA, 1995.
[4] Hamalainen, Takala, Saarela , 2005,Global Estimates Of Occupational Accidents,. Copyright Elsevier 2005.
[6] M. Walton, 2017, Creating a “no blame” culture: have we got the balance right?,BMJ Quality&Safety,