METODA DE EVALUARE A RISCURILOR OCUPAȚIONALE-SIERO- Partea 5-Declanșatorul de eveniment neprevăzut

Triggerul (declanșatorul) evenimentului neprevăzut poate fi descris ca un act spontan[1]- executat sau nu de către o persoană umană- care conduce în mod direct la producerea unui astfel de eveniment neprevăzut. Un exemplu concret îl reprezintă  un scurt-circuit într-un depozit în care există substanțe sau produși care, în timp generează vapori inflamabili. Scurtcircuitul determină arderea unui bec- care declanșează un incendiu datorită acestor vapori.

Schema acestui caz de utilizare e prezentată în figura următoare.

Figura 5.1 Schema cazului de utilizare

Dacă ne punem problema- a cui e vina- o să observăm că nu putem găsi un vinovat- pentru că respectivele substanțe și produși generează oricum vaporii- uneori recipienții sunt concepuți în așa fel încât să lase astfel de vapori să treacă pentru a nu se produce supra-presiune în recipient.

Dacă ne punem problema- se putea să fi prevenit evenimentul- iarăși descoperim că în realitate acest lucru este extrem de complicat. Soluțiile ”posibile” sunt listate mai jos:

1. asigurarea unei aerisiri dedicate pentru depozit- Dezavantaje: preț ridicat și posibilitate de producere a unui eveniment similar suficient de mică.

2. eliminarea substanțelor și produșilor care depășesc un anumit termen- Dezavantaje: este posibil ca respectivii produși să fie consumați mai puțin de 30-50%. Folosirea lor în procesul tehnologic are o anumită programare care determină menținerea lor la raft.

3. achiziția unui număr mai mic de produși- până la folosirea lor completă. Folosirea respectivilor produși e ciclică- cu o ritmicitate relativă. În situația în care nu se mai găsesc în raftul depozitului producția trebuie oprită până la re-aprovizionare.

4. controlul rețelei electrice. Dezavantaje- costisitor, greu de făcut . Imposibil de controlat momentul când se sparge un bec.

5. conceperea unui dispozitiv special care să protejeze becul și să oprească eventualul efect termic care apare la spargere. Dezavantaje- de cercetat.

O clasificare generală a tipurilor de declanșatoare care pot fi folosite în cadrul dezvoltării de scenarii la risc este prezentată în figura următoare.

Se poate observa din figură că avem 3 tipuri de declanșatori:

-rezultați din acțiunile factorului uman; de exemplu, neatenția la indicațiile avertizorului de presiune a condus la producerea unei suprapresiuni care a determinat explozia; trebuie amintit faptul că în vechea metodologie acțiunile declanșatoare ale factorului uman erau echivalate cu riscurile- ceea ce nu este exact corect. Riscul este dat de comportamentul iresponsabil la locul de muncă sau în cazul exemplului din cazul precedent de scăderea atenției;

-rezultați din mediul de muncă: în această categorie sunt incluse toate mașinile, utilajele și dispozitivele folosite în mod direct- dar și  materialele auxiliare sau chiar și materialele depozitate, stocate, etc. De exemplu- cuțitul de strung care se sparge (la un moment dat) și care împrăștie bucăți de material peste tot- rezultatul unei acțiuni de decădere în timp (în cazul în care nu este operatorul vinovat). Un profil metalic depozitat pe un raft se poate dezechilibra și poate accidenta un lucrător prin cădere- la momentul în care se produce un curent de aer; Declanșatorii rezultați din mediul de muncă pot deveni activați datorită unei acțiuni de decădere în timp (de exemplu un recipient care se corodează în timp și din care poate rezulta o scurgere accidentală) sau se pot manifesta în mod spontan- de exemplu în cazul unui scurt-circuit la pornirea unei instalații.

-proveniți din mediul înconjurător- ne referim aici la declanșatori ”naturali” cum ar fi o ploaie care determină activarea unor cabluri prost-izolate și electrocutarea unei persoane –ploaia respectivă constituie cauza primară de declanșare a evenimentului neprevăzut.

Figura  5.2. Tipuri de declanșatoare

Putem să facem un pas mai departe și să vedem că acești declanșatori pot acționa individual sau în combinație. Tabelul următor arată ”starea” unui astfel de declanșator

Tabel  5.a Stările categoriilor de declanșatoare

Declanșator uman –DU		Declanșator din mediul de muncă-DMM		Declanșator din mediul exterior-DME
Dezactivat	Activat	Dezactivat	Activat	Dezactivat	Activat
0	1	0	1	0	1

E interesantă studierea și documentarea anumitor tipuri de combinații- prezentate în următorul tabel.

Tabel-5.b  Exemplu 

Stare DU	Stare DMM	Stare DME	Exemplu	Observații
1	0	0	Un motostivuitorist lovește din întâmplare un raft cu obiecte depozitate și un astfel de obiect cade în capul unui lucrător din vecinătate	Cazul declanșatorului uman singular.
0	1	0	Un dispozitiv de fixare a uneltei de prelucrat de la mașina X s-a slăbit în timp și la momentul contactului cu piesa respectiva unealtă e proiectată în operator	Cazul declanșatorului provenit din mediul de muncă. Trebuie subliniat faptul că încercarea de prevenire a acțiunii unor astfel de declanșatoare e costisitoare (de exemplu, pus la fiecare bec dintr-un depozit o protecția ca dacă se sparge să nu  conducă la evenimente neprevăzute- sau asigurarea unei ventilații suplimentare pentru depozitul de produse chimice ”uzuale”)
0	0	1	O rafală de vânt mai puternic dărâmă un acoperiș- provocând astfel pagube materiale.	Cazul declanșatorului provenit din mediul exterior e legat de noțiunea de reziliență a clădirilor și facilităților.
1	1	0	1. Lucrătorul neatent își aprinde o țigară într-un depozit cu resturi colectate și care trebuiau duse la o groapă de gunoi- fără ca să existe o interdicție vizibilă contra fumatului. O parte din resturile respective sunt îmbibate într-o substanță puternic inflamabilă- și se produce un accident; 2. lucrătorul neatent lovește din greșeală cu piciorul un raft de produse aranjate incorect (dar care n-ar fi căzut prin propria lor acțiune).	Într-o astfel de combinație de declanșatori- gravitatea posibilului eveniment neprevăzut crește în mod semnificativ. În general acțiunea declanșatorului uman este prioritară-potențând sau provocând declanșatorul provenit din mediul de muncă.
1	0	1	O anumită componentă a sistemului de semnalizare CFR este slăbită de temperaturile exterioare foarte mari- și este activată în mod greșit de către un mecanic care intră cu o viteză prea mare peste respectiva componentă.	În general declanșatorii provenind din mediul exterior potențează acțiunea declanșatorului uman. Gravitatea evenimentului neprevăzut depinde aici de gravitatea fenomenului natural care acționează.
1	1	1	Acțiunea mediului determină slăbirea sistemului de susținere a unui rezervor care are în mod normal- datorită uzurii în timp- o mică scurgere accidentală neînsemnată. Un lucrător care se sprijină pe respectivul rezervor- considerându-l stabil- e lovit de rezervorul în cădere și intră în contact în proporție de 65% cu substanța corozivă conținută în el.	Combinația de declanșatori care provoacă în cele mai multe cazuri accidente grave (invaliditate, mortale, victime multiple) sau accidente majore. Un exemplu clasic din literatura de specialitate este Bhopal-ul.

Analizând datele prezentate în tabel- putem extrage următoarele concluzii:

1. atunci când este vorba despre acțiunea unui singur declanșator- gravitatea evenimentului neprevăzut poate fi mai redusă. Există chiar posibilitatea unui eveniment de tip ”near miss”.

2. pentru 2 sau mai multe declanșatoare care acționează simultan- gravitatea crește.

3. Schema de combinație poate fi folosită pentru dezvoltarea de scenarii de risc

Se poate încerca- de exemplu- o combinație de culori și imagini  cum se poate vedea în figura următoare.

Figura 5.3 Explicitarea stării declanșatoarelor

Conceptul de declanșator se transformă în Cauză Primară la analiza accidentelor. Din punct de vedere al prevenirii și al realizării de prognoze pe termen lung este bine ca în cursul procesului de evaluare să se dezvolte și itemi dedicați- un exemplu este dat în tabelul de mai jos.

Tabelul  5.c Exemplu de evaluare a posibilelor declanșatoare

Nr. crt.	Tip declanșator	Item	Scară evaluare					Observații
			1	2	3	4	5
	UMAN	Evaluați posibilitatea ca lucrătorul nou angajat, fără instructajul specializat de protecția muncii să declanșeze din greșeală comanda presei de ștanțat profiluri						Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii
		Evaluați posibilitatea ca atunci când transportă piesele lungi (țeavă mai mare de 1.5 m) pentru polizor lucrătorul să se împiedice și să cadă într-o astfel de piesă
	MEDIU DE MUNCĂ	Evaluați posibilitatea unui scurt-circuit accidental care să conducă producerea unui incendiu în atelierul de tâmplărie						Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii
		Evaluați posibilitatea prăbușirii obiectelor depozitate pe raftul cel mai înalt în cazul unui impuls accidental dat de continuarea depozitării pe respectivul raft.
	MEDIU EXTERN	Evaluați posibilitatea unui accident de muncă în cazul producerii unui cutremur cu magnitudinea sub 5 grade/Richter.						Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii
		Evaluați posibilitatea apariției unui eveniment neprevăzut în cazul unor condiții atmosferice extreme (de exemplu temperatură peste 40 de grade C pe o perioadă de 2 săptămâni)

Trebuie precizat că respectiva clasificare- ca și cele prezentate înainte- sunt rezultate din datele statistice existente și din experiența autorului.

Categorii de declanșatoare derivate din acțiunile umane

Șuând în calcul aceste categorii trebuie să diferențiem de la  început pe cele rezultate de la management și pe cele rezultate din partea lucrătorilor. Este importantă această distincție nu numai din punct de vedere formal dar și pentru că  declanșatoarele din partea managementului acționează mai adânc în planul evenimentelor care compun accidentul de muncă și pot afecta mai multe persoane.

O schemă a acestor declanșatoare este prezentată în continuare.

Figura 5.4 Declanșatoare derivate din acțiunile umane

Un exemplu de estimare greșită poate fi cea făcută de un conducător de proces chimic în industria de proces care observă o deteriorare a calității semi-produsului și decide creșterea temperaturii de lucru în recipient în loc de scăderea acesteia- declanșând astfel o explozie[2].

În ceea ce privește declanșatoarele specifice lucrătorilor- trebuie să menționăm faptul că adesea există o combinație între ele- de obicei stressul conducând la neatenție (și oferind cauzele primare pentru  accidentele produse la sfârșitul schimburilor de lucru)[3]. Pe de altă parte pentru anumite categorii de lucrători- comportamentul periculos (netemperat de către supervizori) pare să fie o caracteristică. Neatenția poate să nu fie provocată de stress- dar atunci când stressul se face simțit- neatenția devine o trăsătură care duce direct la producerea accidentului.

Așa cum spuneam- declanșatoarele determinate de management au posibilitatea unei influențe mult mai largi (în general nici un fel de decizie managerială nu se anulează direct după producerea unui eveniment neprevăzut- mai ales atunci când este unul fără urmări vizibile- de exemplu pierderi materiale sau chiar incidente care nu sunt raportate).

Unul din cele mai clare exemple de decizie managerială ca și declanșator de accident este reprezentat de decizia (tragică) a unui management pentru lucrătorii care executau lucrări în interiorul unui rezervor- care în mod normal ar fi trebuit tratat ca spațiu închis- să nu se intre cu echipament individual de protecție autonom și nici să nu fie luate măsurile minimale de protecție pentru spațiu închis (măcar 1 lucrător stă afară și comunică permanent cu cei dinăuntru)- drept urmare 5 lucrători au murit intoxicați.

Trebuie să facem o distincție clară între vină- și declanșarea accidentală a unui eveniment neprevăzut. Este important să sesizăm cazurile când personalul uman- fie ei lucrători sau manageri- declanșează astfel de evenimente- pentru că se pot lua măsuri- în principal prin instruire și formare dar și prin informare- astfel încât astfel de lucruri să nu se întâmple- de asemenea prin control medical pot fi identificați și trimiși la odihnă muncitorii stresați.

Teoriile moderne arată că vina trebuie considerată doar atunci când există intenția de a face rău- deci în cazul unui comportament malevolent. Comportamentul periculos poate izvorî din necunoaștere și control insuficient- cel malevolent însă e cu intenție clară de a distruge. [4]

Cultura organizațională de tip ”no blame” (fără vină) face exact această distincție între declanșatori. [5] [6]

Categorii de declanșatoare derivate din mediul de muncă

Observăm câteva categorii distincte:

-zone de depozitare și substanțe (produși) depozitate (depozitați)  (relativ la cazul de utilizare/studiul de caz anterior trebuie precizat faptul că au existat cazuri de intoxicare cu vapori generați de produse chimice aflate pe raft)

-mașini și utilaje- și activitățile directe (distrugerea unei scule de prelucrare sau a unor piese prelucrate) sau indirecte (declanșarea accidentală a unei mașini în timpul unei operații de mentenanță la care nu s-au respectat procedurile de look-out/tag-out)

-facilități- discutăm aici în principal despre alimentările cu apă, gaze și curent electric- dar și despre facilități cum ar fi drumurile de acces- unde poate apărea o groapă/denivelare care să conducă la un eveniment neprevăzut;

-aspecte legate de ergonomie- de exemplu o muchie tăioasă poate să fie inofensivă până în momentul în care un lucrător e obligat accidental  să adopte o anumită poziție și intră în contact cu respectiva muchie.  

Figura 5.5. Declanșatoare derivate din mediul de muncă

Trebuie repetat faptul că declanșatoarele se transformă în cauze primare ale producerii accidentelor de muncă și că identificarea declanșatoarelor poate conduce la adoptarea unor politici și măsuri care să prevină producerea unor astfel de evenimente neprevăzute. Atunci când este vorba despre declanșatoare care-și găsesc originea în mediul de muncă- se pune problema dacă investițiile necesare se acoperă în beneficii- în acest caz pot fi adoptate măsuri de ”evitare” a accidentului (de exemplu prin reducerea numărului de personal în locurile de muncă periculoase sau prin expunerea la noxe pe timp mai scurt) .

---

[1] Sjöberg, L.2000, The methodology of risk perception research. Q. Quant. 2000, 34, 407–418.

[2] Leoni, T. 2010, What drives the perception of health and safety risks in the workplace? Evidence from European labour markets. J. Risk Uncertain 2010, 37, 165–195

[3] U.S. Public Health Service.1995, Risk Communication: Working With Individuals and Communities To Weigh the Odds; Prevention Report; U.S. Public Health Service: Washington, DC, USA, 1995.

[4] Hamalainen, Takala, Saarela , 2005,Global Estimates Of Occupational Accidents,. Copyright Elsevier 2005.

[5] http://www.1000ventures.com/business_guide/crosscuttings/culture_corporate_noblame.html

[6] M. Walton, 2017, Creating a “no blame” culture: have we got the balance right?,BMJ Quality&Safety, http://qualitysafety.bmj.com/content/13/3/163

METODA DE EVALUARE A RISCURILOR OCUPAȚIONALE-SIERO Partea 4- Scenarii de risc

Scenariile de risc propun posibile evoluții (mai mult sau mai puțin favorabile) la locul de muncă- și oferă managementului de specialitate niște ”drumuri” alternative.

Pentru ce sunt utile scenariile de risc ? Utilitățile principale sunt prezentate în continuare:

a. ca instrument de asistență a deciziei manageriale de alocare a resurselor pentru domeniul SSM;

b. ca instrument al deciziei manageriale pentru întreprinderea de activități specifice în domeniul SSM (la un nivel de decizie mai jos decât a);

c. pentru a studiu efectele posibile ale deciziilor de schimbare/upgradare a activităților principale ale unității, proceselor tehnologice, utilajelor, etc.- în acest caz scenariul de risc contribuie în mod direct la managementul unității economice respective și la dezvoltarea acesteia;

d. înainte de a realiza activități conținute în managementul schimbării- de exemplu la un loc de muncă prin introducerea unor noi mașini s-a căzut de acord ca numărul de lucrători să fie reduși de la 5 la 3; un scenariu de risc- pentru cel mai rău caz- a demonstrat că este nevoie de cel puțin 1 muncitor suplimentar pentru a executa activitățile auxiliare;

e. ca și sursă de dezvoltare pentru exemple, studii de caz, ”lecții învățate”- toate  pentru educarea și formarea lucrătorilor;

f. ca scenarii pentru formarea practică și exerciții efectuate în caz de apariție a evenimentelor neprevăzute.

Figura următoare sumarizează aceste aspecte:

Figura 4.1. Utilizarea scenariilor de risc

Cum dezvoltăm scenariile de risc ? Un astfel de scenariu trebuie să pornească de la ”generatorii” de risc reali din locația unde se întâmplă scenariul. Acești generatori pot fi concepuți plecând de la următoarea structură sistemică:

Figura 4.2.Principalele categorii de pericole care contribuie la scenariile de risc

Față de sistemul clasic operator-sarcină-mijloc de muncă- mediu exterior- am preferat includerea componentei de sarcină tot la operatorul uman- denumit Lucrător sau Management –acest lucru semnificând faptul că  pericolul poate fi generat de către lucrător, manager sau de o combinație dintre cei 2 (de exemplu o sarcină periculoasă prin formulare, transmisă incomplet și preluată de câtre un lucrător cu comportament periculos).

În cadrul celor 3 categorii de generatori de pericole (GP) – am introdus o serie de sub-categorii – interesante atât din punctul de vedere al datelor statistice (care atestă că cele mai multe  evenimente neprevăzute au loc în cadrul acestor categorii) dar și din punct de vedere al experienței personale. Lista de factori de risc elaborată în 1996 poate fi foarte utilă pentru cei care doresc lărgirea orizontului acestor categorii.

Așa după cum se poate vedea din următoarea figură discutăm totdeauna despre un ciclu:

Pericol-->Risc-->Eveniment neprevăzut- ciclul care, atenție, e determinat de un declanșator. Pot să am, spre exemplu, un pericol  de tăiere în muchia unui dispozitiv de lucru care e ascuțită. Dacă acestui pericol îi asociem o probabilitate (de exemplu 1/10.000 de lucrători) și o gravitate (2.5 pe o scală de la 1- fără gravitate la 5- extrem de grav)- avem un risc. Evenimentul neprevăzut- însă e ”activat” de faptul că lucrătorul se apleacă pentru a ridica o hârtie căzută și din neatenție intră în contact cu respectiva muchie.  

Figura 4.3.Transformarea Pericol-Risc-Eveniment neprevăzut

Pentru fiecare din sub-categoriile respective, plecând de la CMM pot defini un indice de periculozitate (IPer)  pe o scală de la 1 la 5- unde 5 înseamnă foarte periculos și 1 înseamnă inofensiv precum și un indice de securitate (ISec) unde IPer=1/ISec.

În figura următoare se poate vedea modul în care se poate face interpretarea.

Figura 4.4. Interpretarea valorilor indicelui de periculozitate

Procesul propriu-zuis de dezvoltare a unui astfel de scenariu este descris în continuare. Presupunem necesară construirea unui scenariu de tip ”cel mai rău” (worst case) care să poată fi folosit ca suport pentru o lecție de SSM. Din figura anterioară se extrag pericolele  pe scheletul cărora se construiește scenariul- completând un tabel –două exemple fiind date în continuare.

 Tabel  4.a.Exemplu 1

Nr. crt.	Clasă pericol	Pericol	Descriere	Indice de periculozitate atribuit
1	Lucrător și management	Insuficientă instruire	Nou angajații din secția X au descoperit că podeaua secției este umedă în permanență și că alunecă. Au considerat că se pot juca astfel- până în momentul  în care angajatul Y s-a dezechilibrat și a intrat cu capul în bancul de lucru- suferind o contuzie care a necesitat 5 zile de spitalizare	5
		Comportament periculos		5
		Neatenție		5

Tabel 4.b. Exemplul 2

Nr. crt.	Clasă pericol	Pericol	Descriere	Indice de periculozitate atribuit
1	Lucrător și management	Insuficientă instruire	Lucrătorul la strung X nu a fost învățat să verifice cuțitele de strung înainte de montare- astfel încât a montat un cuțit de strung pe care schimbul precedent  l-a scos din uz datorită unei fisuri observabile- dar nu l-a depozitat în containerul pentru scule defecte. Drept urmare- la angrenarea piesei- cuțitul s-a spart –bucăți proiectate l-au rănit pe X la ochi- fiind nevoie de 15 zile de spitalizare și de o operație	3
2		Neatenție		5
3	Mediu de muncă	Defect sculă de prelucrare		5

Se poate calcula un indice de periculozitate pe scenariu ca media aritmetică a indicilor proveniți din categoriile de pericole existente/identificate.

CONCLUZII

Fluxul unui posibil scenariu este prezentat în figura. Se poate observa din acest flux că generatorul de scenarii este gândit pe principiul  Acumulări de risc-->Declanșator-->Consecințe.

Indicele de periculozitate calculat poate fi- așa după cum se poate vedea în figură ”decidentul” consecinței din scenariul respectiv. Un scenariu mai elaborat poate merge pe consecințe graduale- de la situații pre-accident și până la accidente grave.

Figura 4.5.Model generator de scenarii

Gradul de obiectivitate și implicit performanța scenariilor depinde de volumul de informații  disponibile referitoare la un subiect specific. Cu cât acest volum este mai mare- cu atât obiectivitatea este mai mare iar performanța mai bună.

Obiectivul general urmărit de orice fel de activitate SSM este prevenirea- de aceea nu putem vorbi de scenarii de  risc complete și corecte fără o componentă de prevenire/mitigare a riscurilor. În figura au fost introduse 2 astfel de componente- derivate din planul dezvoltat în urma evaluării de riscuri ocupaționale.

O componentă pre-accident- urmărește diminuarea  volumului pericolelor semnificative- cum ar fi de exemplu creșterea volumului de noxe într-un spațiu închis.

O componentă post-accident- urmărește diminuarea  gravității consecințelor.

Figura 4.6.Modelul generator de scenarii cu componentele de mitigare

Așa cum s-a arătat și anterior, generarea de scenarii de risc poate fi utilă:

-        a. pentru a defini și motiva în mod obiectiv și logic un plan de mitigare/prevenire a accidentelor pe termen scurt și mediu- cu ”bătaie” pe termen lung. Acest lucru poate fi reușit cel mai bine într-o unitate de tip IMM cu activități repetitive a căror riscuri pot fi identificate, analizate, înțelese și acțiunea lor modelată- și în unități mari.

-        b. pentru a asista adoptarea unor decizii ”locale” referitoare la mitigarea unor riscuri sau la desfășurarea unor activități cu o marjă rezonabilă de risc (vezi și ISO 31.000).

-        c. pentru a servi ca asistent în proiectarea unor noi tehnologii și procese de producție;

-        d. pentru a servi drept material de formare și instruire specifică;

-        e. pentru a servi ca instrument de studiu și de investigație specifică;

Scenariile de risc bune realizează în primul rând niște modele acceptabile- nu e nevoie neapărat ca modelul să reproducă 100% locul de muncă studiat ci să includă componentele semnificative și care determină sau inhibă apariția și acțiunea riscurilor.

INCDPM ”Alexandru Darabont” a manifestat și manifestă o preocupare constantă în dezvoltarea și perfecționarea unor astfel de instrumente.