APLICAȚII ALE GRAFULUI DE RISC-1

Așa după cum s-a văzut dintr-o postare trecută, graful de risc poate fi un instrument util- și nu numai în cazul bolilor profesionale. Vom adapta în continuare  teoria existentă la teoria și practica din România și vom detalia câteva aspecte considerate de interes.
Este interesant de adaptat  graful de risc pornind de la clasicul sistem Om-Mașină folosit în practica de specialitate din domeniul SSM din România. În acest sens, folosind experiența existentă și datele statistice putem dezvolta în mod corespunzător- așa cum se prezintă în continuare în acest material.

Tabelul 1- Atribute folosite în graf
Atribut
Descriere
I (Inițiatori)
Operator(O):
a. operator pregătit necorespunzător[1]
b.operator malevolent [2]
c.operator surprins de un eveniment neprevăzut datorat sarcinii[3]
d. operator surprins de un eveniment neprevăzut datorat mașinii;[4]
e. operator surprins de un eveniment neprevăzut datorat mediului/factorilor naturali. [5]
Sarcină(S):
a. sarcină incorect formulată- care determină producerea evenimentului neprevăzut prin formulare.[6]
b. sarcină incomplet formulată- care determină producerea evenimentului neprevăzut prin lipsă[7]
Mijloc de muncă(MM):
a. mijloc de muncă avariat- care poate fi încă folosit [8]
b. mijloc de muncă defect[9]
Mediu de muncă(M):
a. mediu de muncă influențat- de exemplu de o scurgere accidentală care poate conduce la dermatite și eventual la un incendiu sau explozie.
b. mediu de muncă modificat datorită acțiunilor interne- o scăpare accidentală de gaz care-l face inoperabil- sau externe- o tornadă în cazul lucrului în exterior. 
E (Activatori)
Operator(O):
a. activitate declanșatoare
b. poziționare declanșatoare[10]
c. absență declanșatoare.[11]
Sarcină(S):
a. activare rezultată din execuția sarcinii (include și execuția incompletă, incorectă sau malevolentă)
Mijloc de muncă(MM):
a. asigurarea contactului accidental al utilizatorului (datorită avariei) cu forțe (mecanică, electrică) sau substanțe și produse care provoacă evenimentul.[12]
b.proasta funcționare (datorită avariei)
Mediul de muncă(M)
a. contaminare bruscă cu substanțe, produse sau microorganisme
b. acțiune lentă a substanțelor, produselor și microorganismelor
c. fenomene naturale
S(Protecții)
Operator (SO) În acest caz vorbim despre protecțiile individuale- pentru că restul sunt incluse la cele referitoare la mijloacele de muncă și mediul de muncă.
Mijloc de muncă (MM)
Mediu de muncă (M)
C(Consecințe)
Operator (O):
a.Leziune temporară[13]
b. Invaliditate permanentă
c. Deces
d. Boală profesională
Sarcină(S):
Mijloc de muncă(MM):
a. avariere[14]
b. distrugere[15]
Mediu de muncă(M):
a. schimbarea caracteristicilor în timp cu afectarea celor care lucrează sau a terțelor persoane[16].
b. imposibilitatea lucrului în respectivul mediu de muncă și necesitatea schimbării radicale a acestuia [17]

Figura 1 exemplifică  modalitățile în care operatorul uman devine inițiator.


Figura 1 Operatorul uman ca și inițiator

Atributele prezentate în tabelul 1 trebuiesc corelate cu parametrii din tabelul 2.


Tabelul 2 (adaptare din IEC 61508)
Parametru
Grupă
Comentarii
Consecință (C) [18] [19]

Consecințe pentru operatorul uman
CO1 – leziune minoră
CO se referă la consecințele stricte asupra operatorului uman. Nu există o distincție certă între CO3 și CO4- se poate considera că CO3 corespunde unor accidente gen BP Texas sau Piper Alfa iar CO4 unei catastrofe gen Bhopal.
CO2- leziune serioasă permanentă pentru una sau mai multe persoane- decesul unei persoane
CO3-Decesul câtorva persoane
CO4-decesul multor persoane
Consecințe pentru mijlocul de muncă
CMM1- avarie ușoară- poate fi reparată de personalul de întreținere din unitate
CMM poate fi dedus din registrele de reparații ale respectivei unități
Ca- leziune/avarie minoră
CMM2- avarie gravă- necesită înlocuirea unei componente esențiale a mașinii sau utilajului care a provocat intervenția specialiștilor externiavaria și/sau
Cb- leziune/avarie medie

CMM3- distrugerea utilajului
Consecințe pentru mediu
CM1-afectare redusă a mediului
CM se referă strict la mediul de muncă- adică la ceea ce este conținut în cadrul locului de muncă și prin extensie la nivelul unității economice.
Cc-leziune/avarie gravă
CM2- afectare a mediului de intensitate  moderată. Mediul de muncă își revine prin măsuri de închidere temporară și denocificare.
Cd/Leziune/avarie extrem de gravă
CM3- afectare ireversibilă a mediului- mediul de muncă nu mai poate fi folosit
Frecvență/timp de expunere în zona cu riscuri (F)
F1/Fa[20]- expunere rară spre deasă
Este evident faptul că frecvența de expunere se corelează cu operatorul uman și se referă la acesta. Celelalte elemente expuse- respectiv mijloacele de muncă- sunt sau ar trebui să fie concepute pentru a suporta o expunere continuă.
F2/Fb- expunere frecventă către permanentă
Posibilitatea de evitare a unui eveniment periculos (P)
P1/Pa- posibil în anumite condiții
Acest parametru ia în considerare:
-operarea unui proces (supervizată- de către o persoană care are/nu are aptitudinile necesare sau nesupervizată);
-ritmul de dezvoltare al evenimentului neprevăzut (instantaneu, rapid sau încet);
-ușurința recunoașterii pericolului (văzut imediat/detectat fără aparatură tehnică/detectat cu aparatură tehnică);
-evitarea unui eveniment periculos
-experiența actuală de securitate;
P2/Pb- aproape imposibil
Probabilitatea unui eveniment nedorit (W)
W1- probabilitate mică de apariție
Obiectivul factorului W este reprezentat de estimarea frecvenței aparițiilor evenimentelor/consecințelor nedorite fără adăugarea unor sisteme de securitate dar incluzând facilități externe de reducere a riscurilor.
W2- probabilitate medie de apariție
W3- probabilitate mare de apariție

Figura 2 ne dă un exemplu de materializare a grafului de risc- într-o situație accidentogenă în care  2 operatori ai unui strung greu sunt inițiatorii evenimentului- împreună cu mașina care prezenta defecte.

Cei doi operatori au fost solicitați să desfășoare o activitate care impunea parametrii de prelucrare peste limitele normale ale mașinii- datorită necesității predării unui lot de piese mai repede. Din experiența firmei unde s-a întâmplat evenimentul se putea realiza acest lucru în condiții de atenție sporită- ceea ce s-a văzut că a impus în realitate un stress mai mare celor 2 operatori.
Operatorul B- avea trasată sarcina de a culege (nota) datele care apăreau pe un display- referitoare la gradul de prelucrare al piesei prinsă în strung- pentru a-și îndeplini sarcina și pentru a realiza respectivele notări într-un mod comod s-a apropiat nepermis de mult de zona activă în care se desfășura strunjirea. . Operatorul A- operatorul principal- datorită insuficientei instruiri- n-a realizat faptul că operatorul B este prea aproape de piesă și că ar trebui redusă viteza de avans a sculei.
Capul port-sculă s-a fisurat ușor- așa că unghiul de atac al sculei față de piesă s-a modificat în mod simțitor- acest lucru determinând în final distrugerea  în mod violent a respectivei scule cu proiectarea părților din sculă înspre cei 2 operatori- în același timp, forța rezultată din evenimentul neprevăzut a condus la ruperea capului port-sculă care i-a căzut oparatorului B pe picior.
Graful din figura 2 descrie în mod formal acest eveniment.

a. După cum se poate vedea din tabelul 1- cele 3 elemente inițiatoare ale accidentului au fost:

          1. Operatorul principal (A) – pregătit necorespunzător- notat în graf cu Oa
2. Operatorul (B) – implicat în producerea evenimentului neprevăzut datorită sarcinii trasate (de culegere a datelor de pe un display din vecinătatea capului port-sculă) – notat în graf cu Oc
        3. Mijlocul de muncă- notat în graf cu Mma


b. În cazul celor 2 operatori se consideră  un timp de expunere permanent în zona cu riscuri- acest aspect este notat cu Fb pe graf. Trebuie precizat faptul că utilajele mai noi solicită prezența operatorilor doar la montarea piesei/setarea parametrilor de prelucrare- în cursul prelucrării ei putând să privească procesul dintr-o zonă protejată- în care există un opritor de urgență pentru astfel de evenimente.


c. Exista posibilitatea de evitare a evenimentului periculos- deci în cadrul grafului apare Pa.
d. W2/W3 arată faptul că exista o probabilitate medie- mare de apariție a evenimentului nedorit dată fiind fisurarea capului port-sculă, fisurare invizibilă de operatori și care nu poate fi detectată nici de sistemele de control ale mașinii. Dacă respectivul cap nu s-ar fi rupt în acest ciclu de prelucrare- e posibil să se fi rupt în ciclul următor.


e. Cb/CO2  arată faptul că este vorba despre  o leziune de gravitate medie (Tabelul 2)


f. Cb/Cmm2 (Tabelul 2) arată faptul că este vorba despre o avarie gravă- care  necesită înlocuirea capului port/sculă- piesă componentă esențială a mijlocului de muncă.


Figura 2 Graf de risc pentru un eveniment neprevăzut soldat cu accidentare

Să luăm în continuare cazul unei intoxicații accidentale- datorate necunoașterii suficiente a caracteristicilor toxice ale unei vopsele. Lucrătorul A s-a prezentat la medic după ce a efectuat o activitate într-un mediu închis care n-a fost ventilat și în care s-au dezvoltat fungi- fără să aibă mijlocul de protecție necesar. Lucrătorul n-a fost capabil să spună dacă activitatea sa presupunea o expunere continuă sau nu. Figura 3 prezintă acest graf.


Figura 3 Graf de risc pentru un eveniment neprevăzut soldat cu accidentare-1

Interpretând acest graf vedem că :

a. Inițiatorii evenimentului au fost:
1. Operatorul neinstruit suficient –Oa (cnf. Tabel 1)

2. Mediul de muncă considerat influențat de către respectivii fungi –Ma (Tabel 1)


b. Întrucât nu cunoaștem cu exactitate frecvența de expunere- luăm în calcul atât Fa cât și Fb(Tabel 2).


c. În ambele situații exista posibilitatea de protecție- deci cunosiderăm Pa (Tabel 2).


d. În ambele situații considerăm o probabilitate medie de apariție a evenimentului- în condițiile în care apariția fungilor nu este exact rar întâlnită dar pe de altă parte datorită fostului conținut (substanțe chimice) al mediului închis respectivii fungi n-ar fi avut un mediu prielnic de dezvoltare.


e. Consecința- pentru operatorul uman- a fost  o leziune de nivel mediu- deci Cb (conform Tabelului 2). Datorită lipsei datelor necesare nu se poate face distincția între CO1 și CO2.


f. Din punct de vedere al mediului se consideră un Ca- respectiv schimbarea consecințelor în timp (Tabelul 1) și Cm1- respectiv afectarea minoră- (Tabelul 2).
Figura 4 ne dă un exemplu de graf de risc- care pleacă de la reducerea riscului- considerând toate posibilitățile .Acest format este recomandat atunci când vine vorba de evaluat o plajă de scenarii posibile.


Figura 4- Exemplu de graf de risc- plecând de la necesitatea reducerii riscurilor



[1] Evenimentul neprevăzuit se datorează insuficientei pregătiri. De exemplu, la depășirea unui anumit parametru operatorul nu știe că trebuie să închidă o valvă. Aici trebuie menționat și faptul că pregătirea operatorului poate fi completată de o organizare corespunzătoare a locului de muncă- de afișarea corespunzătoare, la loc vizibil- a activităților (mânuirilor) esențiale în caz de posibil incident/incident, etc.
[2] Implică un operator cu intenții răuvoitoare- fie că aceste intenții sunt doar orientate către ”o glumă făcută unui coleg” fie că au orizonturi mai largi. Aici pot fi incluse și sabotajele și actele de terorism.
[3] O sarcină rău formulată determină operatorul să nu-și retragă mâinile la terminarea ciclului de lucru cu presa- de exemplu.
[4] Deplasarea necontrolată a unuia din elementele active ale mașinii ”prinde” o parte din îmbrăcămintea utilizatorului
[5] În acest caz considerăm – așa cum spune graful- operatorul ca fiind cauza primară care, prin acțiunile sale- a provocat evenimentul neprevăzut- fie el incident/accident sau boală profesională. Operatorul poate fi nepregătit- și atunci lipsa de pregătire sau insuficienta sa pregătire provoacă evenimentul, poate fi rău intenționat (malevolent) sau poate fi perturbat de interacțiunea sa cu celelalte evenimente. Întrucât operatorul este singurul element înzestrat cu rațiune nu vom considera atribute similare pentru celelalte 4 componente ale sistemului de muncă.
[6] De exemplu, în sarcină se menționează faptul că scoaterea piesei rezultate în urma matrițării se poate face imediat- cu mâna liberă- fără să se țină seama de faptul că respectiva piesă e fierbinte și poate avea muchii tăioase.
[7] Sarcina care n-a fost receptată corespunzător de către operator se încadrează la punctele a sau b.
[8] De exemplu un ciocan care are pana de fixare defectă. La momentul utilizării sale- se desprinde mânerul și se produce un accident.
[9] Se pot produce evenimente în cursul mentenanței, transportului, depozitării...
[10] Lucrătorul declanșează evenimentul neprevăzut prin poziția sa. De exemplu- este poziționat deasupra unui chepeng care cedează datorită propriei greutăți , determinând prăbușirea lucrătorului
[11] Activarea evenimentului neprevăzut a avut loc datorită absenței operatorului- cazul copiilor arși la maternitatea Giulești.
[12] De exemplu o anumită porțiune din utilaj  permite contactul accidental cu tensiunea de 220 V.
[13] Includem aici și ce e cunoscut ca invaliditate temporară.
[14] În urma apariției evenimentului neprevăzut. Nu se referă la starea dinainte.
[15] Se consideră în acest caz că mijlocul de muncă e distrus complet și nu mai poate fi refolosit. 
[16] Se poate considera că mediul de muncă devine ”afectat” de exemplu de înmulțirea unor bacterii care determină dermatoze.
[17] Vezi  BP Texas Louisiana
[18] Față de tabelul 1- a fost omisă CS- respectiv consecințele asupra sarcinii- dacă analiza e necesară se presupune că CS1 înseamnă modificări minore ale sarcinii, CS2 înseamnă că sarcina a fost modificată radical iar CS3 înseamnă renunțarea la sarcină. În sarcină pot fi incluse și procedurile de bună practică corespunzătoare specifice protecției muncii și care erau distribuite în același timp cu sarcina (dacă e cazul).
[19] Consecința poate fi divizată- la modul cel mai simplu- în 4  categorii- Ca, Cb, Cc,Cd
[20] Așa după cum se poate vedea- standardele de referință pentru grafuri de risc folosesc două tipuri de notații- indicatorii fiind echivalați la modul Fa=F1, Fb=F2, etc. Am precizat ambele notații acolo unde s-a considerat necesar 

Comentarii