Treceți la conținutul principal

ACCIDENTE MAJORE-5 CLUBUL COLECTIV

Foarte recenta tragedie a demonstrat încă o dată că acolo unde oameni nechibzuiți au înlocuit obligatoriul cu optativul și normele cu instrucțiunile- se moare.
Și da, este un accident de muncă major. Pentru că personalul clubului- și trupele care au prestat- se aflau la locul de muncă. Și pentru că au fost implicați și terți- adică spectatorii. Pentru că personalul nu era instruit, nu existau dotările adecvate și nici pregătirea pentru lucrul în echipă în caz de evenimente deosebite.
Din ceea ce se știe până acum- merită făcută o listă cu ce NU S-A FĂCUT și ceea ce trebuia să se facă.

a. Legat de incendiul care s-a produs
---------------------------------------------
1. Ar fi trebuit să existe un plan scris pentru manifestarea pirotehnică- cu pașii respectivi- precum și cu măsurile de intervenție de urgență în cazul în care s-ar fi întâmplat ceva pentru fiecare din pași. Un astfel de plan ar fi trebuit analizat cu toți angajații care se presupunea că participă la eveniment și trimis și la ISU.
2. Ar fi trebuit ca la manifestare- și cât mai aproape de locul cu efectele pirotehnice- să se afle un pompier specializat în astfel de intervenții. Cu tot respectul, nici solistul și nici alți membrii ai trupei nu țin loc de astfel de om..
3.Scena respectivă- și de ce nu și sala- ar fi trebuit prevăzută cu un sistem de sprinklere. În cazul unui astfel de eveniment ele s-ar fi activat automat.
4. Dacă nu s-au folosit materiale ignifuge pentru izolații, măcar o vopsea ignifugă putea să se găsească.
5. Din ce s-a văzut pe imagini se pare că exista un tavan fals care favoriza accesul incendiului spre acest tavan și răspândirea sa apoi în sală. Un sistem de ventilație forțată ar fi putut opri probabil tragedia. Un astfel de sistem ar fi putut oferi aer curat oamenilor afectați de fum și de eventualii vapori degajați.
6. Punctele 1 și 2 ar fi trebuit controlate de către personalul specializat aflat în instituțiile statului. A fost totuși o manifestare cu aproape 500 de oameni.

b.Legat de măsurile de siguranță
----------------------------------------
1. Clubul se pare că n-avea decât o singură ușă de acces- caz în care n-ar fi primit autorizație de funcționare nici măcar în Burundi- în mod normal. Accidente grave petrecute atât în perioada modernă cât și în cea contemporană (și amintim doar 2 astfel de evenimente similare- unul petrecut în anii 20 la o petrecere a minierilor și altul în 1973- tot la un club- în SUA- soldate cu sute de morți) au impus în lumea civilizată necesitatea construirii unor ieșiri de urgență- care să fie ușor de utilizat.
2. Personalul clubului n-avea nici cea mai mică instruire și nici exercițiu pentru evacuarea de urgență a oamenilor.
3. Personalul clubului n-avea nici cea mai mică instruire pentru prevenirea incendiilor. În mod normal ar fi trebuit să aibă extinctoare, acestea trebuiau să fie funcționale iar angajații să știe să le folosească. Focul s-ar fi putut stinge în primele clipe cu 1-2 extinctoare DACĂ substanța folosită pentru izolare nu era cumva extrem de inflamabilă și acționa ca agent de propagare.
4.Publicul participant ar fi trebuit informat asupra existenței unor riscuri și necesității de a fi  vigilent în situații de urgență. O astfel de informare- de 5-10 minute trebuia făcută înaintea începerii concertului. În informare trebuiau prezentate ieșirile de urgență (dacă acestea existau) precum și eventualele locuri sigure de retragere (măcar astfel de locuri ar fi trebuit să existe).
5. Pentru o astfel de sală ar fi trebuit să existe cel puțin 4-5 extinctoare funcționale- ca să nu mai vorbim de hidrant. Repetăm faptul că dacă acestea ar fi existat și s-ar fi făcut instruire și exerciții pentru folosirea lor- focul ar fi putut fi oprit la sursă , fără victime.

c. Legat de responsabilități
--------------------------------
1. Organizatorii au prima răspundere. Dacă ești în stare să anunți- și să susții- efecte pirotehnice în interiorul unei incinte- și n-ai alături de tine un pompier- ești inconștient.
2. Așa cum a spus și șeful statului- acest accident major- pentru că este un accident major- a fost provocat de politica lui ”merge și așa”. Proprietarii ar fi trebuit să aibă un delegat cu protecția muncii și cu PSI- extrem de bine calificat (vorbim totuși de surse majore de risc- substanțe pirotehnice, riscuri electrice, etc.) și care să formeze corespunzător pe toți lucrătorii și să știe să-i conducă- astfel încât aceștia să lucreze ca o echipă.Indiferent de manifestare atunci când este vorba de mulțimi de oameni se pot produce incidente, nu neapărat cu sfârșitul într-un incendiu sau explozie- dar trebuie să existe cineva care să poată asigura evacuarea de urgență.
2. Dacă unitatea în care s-a produs accidentul lucra cu o terță firmă pentru problemele de SSM- răspunderea revine și acestei firme, în aceeași măsură. Nu faci efecte pirotehnice în interior fără personal de specialitate care să supravegheze.
3.Cei care au dat avizul de înființare a clubului ar fi trebuit să facă o verificare extrem de serioasă a construcției din punct de vedere al rezistenței acesteia. Imaginile din exterior arată o fabrică dărăpănată, construită  în perioada antebelică și neîntreținută. Prăbușirea tavanului este o consecință a acestei neverificări ținând cont și de starea în care a fost preluat și de vibrațiile la care a fost supus în mod continuu.
4. Cei care au dat avizul de funcționare ar fi trebuit să verifice dacă interiorul este ignifug și dacă nu există riscuri speciale de propagare a unui incendiu. Sunt curios dacă pereții respectivei  incinte au fost spălați corespunzător- înainte ca sala să fi fost transformată în club. Dacă respectiva sală a fost o oznă de lucru cu substanțe și produși chimici- e foarte posibil ca o parte din ei să fi rămas încă în pereți. Spațiul mare cu plafonul înalt și absența unei ventilații forțate făceau probabile un tiraj supradimensionat în cazul producerii unui astfel de eveniment.
5. Lipsa unei a doua ieșiri (faptul că prima ieșire pare mare e de natură să păcălească un privitor dar n-ar trebui să treacă de ochiul unui specialist), lipsa instrumentelor de stingere, a unor instalații de tip sprinkler, lipsa pregătirii personalului pentru astfel de evenimente sunt aspecte cu caracter penal care ar trebui soluționate cu măsuri punitive serioase.
6. Finalmente, faptul că nu s-au luat măsurile necesare- solicitare de autorizare, plan de acțiune, personal special instruit pentru evenimentul special produs ieri- este o altă respnsabilitate majoră.

Ce se poate face ?
---------------------
---------------------
Un astfel de eveniment ar trebui să influențeze renunțarea la abordarea reactivă din prezent și trecerea la o abordare pro-activă. Revenirea la Normele de Protecția Muncii- care să fie obligatorie- se impune. De asemenea acțiuni pro-active de evaluare a riscurilor, analiză de risc, etc. care ar trebui efectuate de personal cu experiență și calificare- de preferabil din aparatul de stat- și nu de firme avizate prin dosar și nu prin experiență. O procedură minimală de evaluare și analiză a riscurilor pentru astfel de manifestări- relativ frecvente- poate fi elaborată de INCDPM ”Alexandru Darabont” și implementată cu ajutorul Inspecției de Muncă și a Ministerului Muncii- ca prim pas.

Comentarii

Postări populare de pe acest blog

IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ -1

Analiza cauzelor rădăcină este o metodă extrem de folosită de către managementul de performanță  din firmele dezvoltate. Metoda este considerată ca o metodă primară- care trebuie utilizată în primele faze ale analizei specifice procesului managerial. Ne propunem să prezentăm o metodă de analiză a cauzelor rădăcină care să poată fi aplicată atât pentru managementul calității cât și pentru managementul securității – ținând seama de faptul că în cea mai mare parte, cauzele rădăcină ale problemelor de calitate și problemelor de securitate și sănătate sunt comune. Figura 1 prezintă modul  global de analiză pentru cauzele rădăcină Din figură se poate observa că avem 2 procese distincte: ·         -un proces de identificare- care va fi realizat pe baza metodei cunoscute și ca 5 W ( 5 Why); ·         -un proces de analiză; procesul de analiză urmărește: o   stabilirea cauzelor specifice managementului calității și managementului de SSM; o   ierarhizarea cauzelor identificate;

Figura 1  Structurare…

DEVELOPING SAFETY ASSESSMENT SYSTEMS USING EXPERT SYSTEM SHELLS-1

Acknowledgements: The author wants to thank XpertRule Software LTD and mr. Tim Sell for being able to try Decision Author- the main software in which this prototype shall be built.
GENERAL ASPECTS Safety domain of research is by excellence a domain based on expertise. Textbooks and theoretical knowledge are good but the safety expert which inspects three times a day a certain part of an enterprise is the ultimate safety dealer here. A lot of expertise is transformed into lessons learned- that are used for training and improvement of existing safety attitudes. On the other part, this expertise could be also valued in order to build optimal and effective safety assessment systems. An expert system is software that emulates the decision-making ability of a human expert. In our case- the expert part should interrogate the specific employees regarding safety aspects of an enterprise. The next figure illustrates how a safety expert, with the necessary knowledge into the problem could impr…

VULNERABILITY METRICS AND KPI

KPI definitionA key performance indicator(KPI) is a measure of performance, commonly used to help an organization defineand evaluate how successful it is, typically in terms of making progress towards its long-term organizational goals.
–KPIs provide business-level context to security-generated data –KPIs answer the “so what?” question –Each additional KPI indicates a step forward in program maturity –None of these KPIs draw strictly from security data
COBITControl Objectives for Information and Related Technology (COBIT) is a framework created by ISACA for information technology (IT) management and IT governance. It is a supporting toolset that allows managers to bridge the gap between control requirements, technical issues and business risks. COBIT was first released in 1996; the current version, COBIT 5, was published in 2012. Its mission is “to research, develop, publish and promote an authoritative, up-to-date, international set of generally accepted information technology control obj…