Treceți la conținutul principal

METODA DE EVALUARE A RISCURILOR OCUPAȚIONALE-SIERO- Partea 5-Declanșatorul de eveniment neprevăzut


Triggerul (declanșatorul) evenimentului neprevăzut poate fi descris ca un act spontan[1]- executat sau nu de către o persoană umană- care conduce în mod direct la producerea unui astfel de eveniment neprevăzut. Un exemplu concret îl reprezintă  un scurt-circuit într-un depozit în care există substanțe sau produși care, în timp generează vapori inflamabili. Scurtcircuitul determină arderea unui bec- care declanșează un incendiu datorită acestor vapori.
Schema acestui caz de utilizare e prezentată în figura următoare.

Figura 5.1 Schema cazului de utilizare

Dacă ne punem problema- a cui e vina- o să observăm că nu putem găsi un vinovat- pentru că respectivele substanțe și produși generează oricum vaporii- uneori recipienții sunt concepuți în așa fel încât să lase astfel de vapori să treacă pentru a nu se produce supra-presiune în recipient.
Dacă ne punem problema- se putea să fi prevenit evenimentul- iarăși descoperim că în realitate acest lucru este extrem de complicat. Soluțiile ”posibile” sunt listate mai jos:
1. asigurarea unei aerisiri dedicate pentru depozit- Dezavantaje: preț ridicat și posibilitate de producere a unui eveniment similar suficient de mică.
2. eliminarea substanțelor și produșilor care depășesc un anumit termen- Dezavantaje: este posibil ca respectivii produși să fie consumați mai puțin de 30-50%. Folosirea lor în procesul tehnologic are o anumită programare care determină menținerea lor la raft.
3. achiziția unui număr mai mic de produși- până la folosirea lor completă. Folosirea respectivilor produși e ciclică- cu o ritmicitate relativă. În situația în care nu se mai găsesc în raftul depozitului producția trebuie oprită până la re-aprovizionare.
4. controlul rețelei electrice. Dezavantaje- costisitor, greu de făcut . Imposibil de controlat momentul când se sparge un bec.
5. conceperea unui dispozitiv special care să protejeze becul și să oprească eventualul efect termic care apare la spargere. Dezavantaje- de cercetat.
O clasificare generală a tipurilor de declanșatoare care pot fi folosite în cadrul dezvoltării de scenarii la risc este prezentată în figura următoare.
Se poate observa din figură că avem 3 tipuri de declanșatori:
-rezultați din acțiunile factorului uman; de exemplu, neatenția la indicațiile avertizorului de presiune a condus la producerea unei suprapresiuni care a determinat explozia; trebuie amintit faptul că în vechea metodologie acțiunile declanșatoare ale factorului uman erau echivalate cu riscurile- ceea ce nu este exact corect. Riscul este dat de comportamentul iresponsabil la locul de muncă sau în cazul exemplului din cazul precedent de scăderea atenției;
-rezultați din mediul de muncă: în această categorie sunt incluse toate mașinile, utilajele și dispozitivele folosite în mod direct- dar și  materialele auxiliare sau chiar și materialele depozitate, stocate, etc. De exemplu- cuțitul de strung care se sparge (la un moment dat) și care împrăștie bucăți de material peste tot- rezultatul unei acțiuni de decădere în timp (în cazul în care nu este operatorul vinovat). Un profil metalic depozitat pe un raft se poate dezechilibra și poate accidenta un lucrător prin cădere- la momentul în care se produce un curent de aer; Declanșatorii rezultați din mediul de muncă pot deveni activați datorită unei acțiuni de decădere în timp (de exemplu un recipient care se corodează în timp și din care poate rezulta o scurgere accidentală) sau se pot manifesta în mod spontan- de exemplu în cazul unui scurt-circuit la pornirea unei instalații.
-proveniți din mediul înconjurător- ne referim aici la declanșatori ”naturali” cum ar fi o ploaie care determină activarea unor cabluri prost-izolate și electrocutarea unei persoane –ploaia respectivă constituie cauza primară de declanșare a evenimentului neprevăzut.

Figura  5.2. Tipuri de declanșatoare

Putem să facem un pas mai departe și să vedem că acești declanșatori pot acționa individual sau în combinație. Tabelul următor arată ”starea” unui astfel de declanșator
Tabel  5.a Stările categoriilor de declanșatoare
Declanșator uman –DU
Declanșator din mediul de muncă-DMM
Declanșator din mediul exterior-DME
Dezactivat
Activat
Dezactivat
Activat
Dezactivat
Activat
0
1
0
1
0
1

E interesantă studierea și documentarea anumitor tipuri de combinații- prezentate în următorul tabel.

Tabel-5.b  Exemplu 
Stare DU
Stare DMM
Stare DME
Exemplu
Observații
1
0
0
Un motostivuitorist lovește din întâmplare un raft cu obiecte depozitate și un astfel de obiect cade în capul unui lucrător din vecinătate
Cazul declanșatorului uman singular.
0
1
0
Un dispozitiv de fixare a uneltei de prelucrat de la mașina X s-a slăbit în timp și la momentul contactului cu piesa respectiva unealtă e proiectată în operator
Cazul declanșatorului provenit din mediul de muncă. Trebuie subliniat faptul că încercarea de prevenire a acțiunii unor astfel de declanșatoare e costisitoare (de exemplu, pus la fiecare bec dintr-un depozit o protecția ca dacă se sparge să nu  conducă la evenimente neprevăzute- sau asigurarea unei ventilații suplimentare pentru depozitul de produse chimice ”uzuale”)
0
0
1
O rafală de vânt mai puternic dărâmă un acoperiș- provocând astfel pagube materiale.
Cazul declanșatorului provenit din mediul exterior e legat de noțiunea de reziliență a clădirilor și facilităților.
1
1
0
1. Lucrătorul neatent își aprinde o țigară într-un depozit cu resturi colectate și care trebuiau duse la o groapă de gunoi- fără ca să existe o interdicție vizibilă contra fumatului. O parte din resturile respective sunt îmbibate într-o substanță puternic inflamabilă- și se produce un accident; 2. lucrătorul neatent lovește din greșeală cu piciorul un raft de produse aranjate incorect (dar care n-ar fi căzut prin propria lor acțiune).
Într-o astfel de combinație de declanșatori- gravitatea posibilului eveniment neprevăzut crește în mod semnificativ. În general acțiunea declanșatorului uman este prioritară-potențând sau provocând declanșatorul provenit din mediul de muncă.
1
0
1
O anumită componentă a sistemului de semnalizare CFR este slăbită de temperaturile exterioare foarte mari- și este activată în mod greșit de către un mecanic care intră cu o viteză prea mare peste respectiva componentă.
În general declanșatorii provenind din mediul exterior potențează acțiunea declanșatorului uman. Gravitatea evenimentului neprevăzut depinde aici de gravitatea fenomenului natural care acționează.
1
1
1
Acțiunea mediului determină slăbirea sistemului de susținere a unui rezervor care are în mod normal- datorită uzurii în timp- o mică scurgere accidentală neînsemnată. Un lucrător care se sprijină pe respectivul rezervor- considerându-l stabil- e lovit de rezervorul în cădere și intră în contact în proporție de 65% cu substanța corozivă conținută în el.
Combinația de declanșatori care provoacă în cele mai multe cazuri accidente grave (invaliditate, mortale, victime multiple) sau accidente majore. Un exemplu clasic din literatura de specialitate este Bhopal-ul.

Analizând datele prezentate în tabel- putem extrage următoarele concluzii:
1. atunci când este vorba despre acțiunea unui singur declanșator- gravitatea evenimentului neprevăzut poate fi mai redusă. Există chiar posibilitatea unui eveniment de tip ”near miss”.
2. pentru 2 sau mai multe declanșatoare care acționează simultan- gravitatea crește.
3. Schema de combinație poate fi folosită pentru dezvoltarea de scenarii de risc
Se poate încerca- de exemplu- o combinație de culori și imagini  cum se poate vedea în figura următoare.

Figura 5.3 Explicitarea stării declanșatoarelor

Conceptul de declanșator se transformă în Cauză Primară la analiza accidentelor. Din punct de vedere al prevenirii și al realizării de prognoze pe termen lung este bine ca în cursul procesului de evaluare să se dezvolte și itemi dedicați- un exemplu este dat în tabelul de mai jos.

Tabelul  5.c Exemplu de evaluare a posibilelor declanșatoare
Nr. crt.
Tip declanșator
Item
Scară evaluare
Observații



1
2
3
4
5


UMAN
Evaluați posibilitatea ca lucrătorul nou angajat, fără instructajul specializat de protecția muncii să declanșeze din greșeală comanda presei de ștanțat profiluri





Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii


Evaluați posibilitatea ca atunci când transportă piesele lungi (țeavă mai mare de 1.5 m) pentru polizor lucrătorul să se împiedice și să cadă într-o astfel de piesă







MEDIU DE MUNCĂ
Evaluați posibilitatea unui scurt-circuit accidental care să conducă producerea unui incendiu în atelierul de tâmplărie





Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii


Evaluați posibilitatea prăbușirii obiectelor depozitate pe raftul cel mai înalt în cazul unui impuls accidental dat de continuarea depozitării pe respectivul raft.







MEDIU EXTERN
Evaluați posibilitatea unui accident de muncă în cazul producerii unui cutremur cu magnitudinea sub 5 grade/Richter.





Pentru valorile 4-5 se poate considera ca un posibil declanșator în alcătuirea de scenarii


Evaluați posibilitatea apariției unui eveniment neprevăzut în cazul unor condiții atmosferice extreme (de exemplu temperatură peste 40 de grade C pe o perioadă de 2 săptămâni)







Trebuie precizat că respectiva clasificare- ca și cele prezentate înainte- sunt rezultate din datele statistice existente și din experiența autorului.

Categorii de declanșatoare derivate din acțiunile umane

Șuând în calcul aceste categorii trebuie să diferențiem de la  început pe cele rezultate de la management și pe cele rezultate din partea lucrătorilor. Este importantă această distincție nu numai din punct de vedere formal dar și pentru că  declanșatoarele din partea managementului acționează mai adânc în planul evenimentelor care compun accidentul de muncă și pot afecta mai multe persoane.
O schemă a acestor declanșatoare este prezentată în continuare.

Figura 5.4 Declanșatoare derivate din acțiunile umane
Un exemplu de estimare greșită poate fi cea făcută de un conducător de proces chimic în industria de proces care observă o deteriorare a calității semi-produsului și decide creșterea temperaturii de lucru în recipient în loc de scăderea acesteia- declanșând astfel o explozie[2].
În ceea ce privește declanșatoarele specifice lucrătorilor- trebuie să menționăm faptul că adesea există o combinație între ele- de obicei stressul conducând la neatenție (și oferind cauzele primare pentru  accidentele produse la sfârșitul schimburilor de lucru)[3]. Pe de altă parte pentru anumite categorii de lucrători- comportamentul periculos (netemperat de către supervizori) pare să fie o caracteristică. Neatenția poate să nu fie provocată de stress- dar atunci când stressul se face simțit- neatenția devine o trăsătură care duce direct la producerea accidentului.
Așa cum spuneam- declanșatoarele determinate de management au posibilitatea unei influențe mult mai largi (în general nici un fel de decizie managerială nu se anulează direct după producerea unui eveniment neprevăzut- mai ales atunci când este unul fără urmări vizibile- de exemplu pierderi materiale sau chiar incidente care nu sunt raportate).
Unul din cele mai clare exemple de decizie managerială ca și declanșator de accident este reprezentat de decizia (tragică) a unui management pentru lucrătorii care executau lucrări în interiorul unui rezervor- care în mod normal ar fi trebuit tratat ca spațiu închis- să nu se intre cu echipament individual de protecție autonom și nici să nu fie luate măsurile minimale de protecție pentru spațiu închis (măcar 1 lucrător stă afară și comunică permanent cu cei dinăuntru)- drept urmare 5 lucrători au murit intoxicați.
Trebuie să facem o distincție clară între vină- și declanșarea accidentală a unui eveniment neprevăzut. Este important să sesizăm cazurile când personalul uman- fie ei lucrători sau manageri- declanșează astfel de evenimente- pentru că se pot lua măsuri- în principal prin instruire și formare dar și prin informare- astfel încât astfel de lucruri să nu se întâmple- de asemenea prin control medical pot fi identificați și trimiși la odihnă muncitorii stresați.
Teoriile moderne arată că vina trebuie considerată doar atunci când există intenția de a face rău- deci în cazul unui comportament malevolent. Comportamentul periculos poate izvorî din necunoaștere și control insuficient- cel malevolent însă e cu intenție clară de a distruge. [4]
Cultura organizațională de tip ”no blame” (fără vină) face exact această distincție între declanșatori. [5] [6]

Categorii de declanșatoare derivate din mediul de muncă

Observăm câteva categorii distincte:
-zone de depozitare și substanțe (produși) depozitate (depozitați)  (relativ la cazul de utilizare/studiul de caz anterior trebuie precizat faptul că au existat cazuri de intoxicare cu vapori generați de produse chimice aflate pe raft)
-mașini și utilaje- și activitățile directe (distrugerea unei scule de prelucrare sau a unor piese prelucrate) sau indirecte (declanșarea accidentală a unei mașini în timpul unei operații de mentenanță la care nu s-au respectat procedurile de look-out/tag-out)
-facilități- discutăm aici în principal despre alimentările cu apă, gaze și curent electric- dar și despre facilități cum ar fi drumurile de acces- unde poate apărea o groapă/denivelare care să conducă la un eveniment neprevăzut;
-aspecte legate de ergonomie- de exemplu o muchie tăioasă poate să fie inofensivă până în momentul în care un lucrător e obligat accidental  să adopte o anumită poziție și intră în contact cu respectiva muchie.  

Figura 5.5. Declanșatoare derivate din mediul de muncă
Trebuie repetat faptul că declanșatoarele se transformă în cauze primare ale producerii accidentelor de muncă și că identificarea declanșatoarelor poate conduce la adoptarea unor politici și măsuri care să prevină producerea unor astfel de evenimente neprevăzute. Atunci când este vorba despre declanșatoare care-și găsesc originea în mediul de muncă- se pune problema dacă investițiile necesare se acoperă în beneficii- în acest caz pot fi adoptate măsuri de ”evitare” a accidentului (de exemplu prin reducerea numărului de personal în locurile de muncă periculoase sau prin expunerea la noxe pe timp mai scurt) .



[1] Sjöberg, L.2000, The methodology of risk perception research. Q. Quant. 2000, 34, 407–418.
[2] Leoni, T. 2010, What drives the perception of health and safety risks in the workplace? Evidence from European labour markets. J. Risk Uncertain 2010, 37, 165–195
[3] U.S. Public Health Service.1995, Risk Communication: Working With Individuals and Communities To Weigh the Odds; Prevention Report; U.S. Public Health Service: Washington, DC, USA, 1995.
[4] Hamalainen, Takala, Saarela , 2005,Global Estimates Of Occupational Accidents,. Copyright Elsevier 2005.
[5] http://www.1000ventures.com/business_guide/crosscuttings/culture_corporate_noblame.html
[6] M. Walton, 2017, Creating a “no blame” culture: have we got the balance right?,BMJ Quality&Safety, http://qualitysafety.bmj.com/content/13/3/163

Comentarii

Postări populare de pe acest blog

DEVELOPING SAFETY ASSESSMENT SYSTEMS USING EXPERT SYSTEM SHELLS-1

Acknowledgements: The author wants to thank XpertRule Software LTD and mr. Tim Sell for being able to try Decision Author- the main software in which this prototype shall be built.
GENERAL ASPECTS Safety domain of research is by excellence a domain based on expertise. Textbooks and theoretical knowledge are good but the safety expert which inspects three times a day a certain part of an enterprise is the ultimate safety dealer here. A lot of expertise is transformed into lessons learned- that are used for training and improvement of existing safety attitudes. On the other part, this expertise could be also valued in order to build optimal and effective safety assessment systems. An expert system is software that emulates the decision-making ability of a human expert. In our case- the expert part should interrogate the specific employees regarding safety aspects of an enterprise. The next figure illustrates how a safety expert, with the necessary knowledge into the problem could impr…

IDENTIFICAREA ȘI ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ -1

Analiza cauzelor rădăcină este o metodă extrem de folosită de către managementul de performanță  din firmele dezvoltate. Metoda este considerată ca o metodă primară- care trebuie utilizată în primele faze ale analizei specifice procesului managerial. Ne propunem să prezentăm o metodă de analiză a cauzelor rădăcină care să poată fi aplicată atât pentru managementul calității cât și pentru managementul securității – ținând seama de faptul că în cea mai mare parte, cauzele rădăcină ale problemelor de calitate și problemelor de securitate și sănătate sunt comune. Figura 1 prezintă modul  global de analiză pentru cauzele rădăcină Din figură se poate observa că avem 2 procese distincte: ·         -un proces de identificare- care va fi realizat pe baza metodei cunoscute și ca 5 W ( 5 Why); ·         -un proces de analiză; procesul de analiză urmărește: o   stabilirea cauzelor specifice managementului calității și managementului de SSM; o   ierarhizarea cauzelor identificate;

Figura 1  Structurare…

VULNERABILITY METRICS AND KPI

KPI definitionA key performance indicator(KPI) is a measure of performance, commonly used to help an organization defineand evaluate how successful it is, typically in terms of making progress towards its long-term organizational goals.
–KPIs provide business-level context to security-generated data –KPIs answer the “so what?” question –Each additional KPI indicates a step forward in program maturity –None of these KPIs draw strictly from security data
COBITControl Objectives for Information and Related Technology (COBIT) is a framework created by ISACA for information technology (IT) management and IT governance. It is a supporting toolset that allows managers to bridge the gap between control requirements, technical issues and business risks. COBIT was first released in 1996; the current version, COBIT 5, was published in 2012. Its mission is “to research, develop, publish and promote an authoritative, up-to-date, international set of generally accepted information technology control obj…